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i2017 澳門青年人才上海學習實踐計劃申請表姓名（中文）（英文）（以身份證為準）出生日期年月日性別男女身份證號證件類別回鄉證護昭八、證件號碼有效日期移動電話電郵聯絡地址語言能力（請以 A-A-良好 B-B-普通 C-C-略懂表示）普通話英語葡語健康狀況（如有以下情況，請列明詳情）食物敏感有沒有詳情藥物敏感有沒有詳情嚴重疾病有沒有詳情緊急聯絡人關係聯繋電話日間：夜間：保險受益人學歷背景（從中學開始填寫）時間學校名稱科系2工作背景時間工作機構職位所獲獎項（學習及工作期間）所獲獎項頒發機構時間有何特長組織領導寫作演講司儀文藝其他：閣下是否願意擔任學員小組幹事？願意不願意聲明本表格內所提供的個人資料會用作舉辦2017 澳門青年人才上海學習實踐計劃”活動安排、宣傳、購買保險及審計的目的；根據法律規定或當事人同意而予以通告資料的實體為資料的接受者。當事人有權根據個 人資料保護法第 11 條的規定，以書面方式向本會要求查閱、更正或更新其個人資料。1. 本人謹此聲明，本人保證在表格內呈報的資料是最新及準確的。2. 本人明白及同意授權澳門基金會查核本人之學歷資格。3. 本人明白及同意上述個人資料收集聲

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