甲状腺良性肿瘤临床路径

1、日期主 要 诊 疗 工 作重占八、医嘱、甲状腺良性肿瘤临床路径表单行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术（ICD-9-CM-306.2/06.39患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：适用对象：第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ ICD-10 : D34）住院日期：年 月曰出院日期:年 月曰标准住院日：W 10天住院第1天住院第2-3天 （手术前1天）询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开化验单以及检查单上级医师查房与术前评估初步确定诊治方案和特殊检查项目长期医嘱：外科二级护理常规饮食（依据患者情况定） 临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能、电解质、肝肾功能、感染 性疾病筛查甲状腺功能

2、、甲状腺B超（必要时甲 状腺CT）心电图、胸部X线检查气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌 情）耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）上级医师查房完成术前准备与术前评估如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 如考虑有恶性肿瘤或甲亢转入相应临床路径完成必要的相关科室会诊申请手术及开手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署授权委托书、手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书、麻醉同意书长期医嘱：患者既往基础用药 临时医嘱：必要的科室会诊 术前医嘱：1）常规准备明

3、日行甲状腺部分切除术2）备皮3）术前禁食6小时、禁饮2小时4）麻醉前用药5）备血（必要时） 术中特殊用药带药带影像学资料入手术室入院介绍静脉抽血入院评估健康教育主要健康教育饮食指导护理活动指导疾病知识指导工作饮食指导术前指导患者相关检查配合的指导促进睡眠（环境、药物）心理支持心理支持病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士 签名医师签名日期住院第3-4天（手术日）术前与术中术后主 要 诊 疗 工 作陪送患者入手术至麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理 学检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手

4、术情况重 占 八、 医 嘱长期医嘱：甲状腺良性肿瘤常规护理 一或二级护理禁食临时医嘱：术中冰冻检查长期医嘱：甲状腺部分切除术后常规护理 一级护理禁食常规雾化吸入Bid 颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡 皮引流条尿管接尿袋（视手术时间而定）化痰药临时医嘱：吸氧床边备气管切开包血常规及生化检查（必要时）注意切口出血主要护理工作健康教育饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项指导术前注射用药后注意事项术前手术物品准备陪送患者入手术至术中按需留置尿管床边放置气管切开包心理支持 体位与活动：平卧，去枕6小时，协助改变 体位（半坐卧位） 按医嘱吸氧、禁食、禁饮

5、密切观察患者情况疼痛护理留置管道护理及指导心理支持（患者及家属）病情 变异 记录无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名日期住院第4-5天 （术后第1天）住院第5-7天 （术后第2-4天）住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化，包括颈部、 耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和性状，视引流 情况拔除颈部引流管或引 流条及尿管检查手术切口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记 录上级医师查房观察病情变化，包括颈部、 耳前叩击征及声音情况等住院医师完成常规病程记 录必要时予相关特殊检查上级医师查房切口拆线明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首 页

6、、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意 事项，如康复计划、返院 复诊、后续治疗，及相关 并发症的处理等出院小结、疾病证明书及 出院须知交予患者重 占 八、 医 嘱长期医嘱：甲状腺手术后常规护理 一级护理半流食常规喷喉Bid视情况拔除颈部引流管接 袋并记量化痰药（酌情）患者既往基础用药临时医嘱：适当补充葡萄糖液和盐水 液体支持切口换药并拔除引流拔除尿管长期医嘱：二或三级护理（视情况）患者既往基础用药半流质饮食临时医嘱：补充进食不足的液体支持临时医嘱：切口拆线出院医嘱：出院后相关用药主要 护理 工作体位：指导患者下床活动及 颈部活动观察患者病情变化指导饮食遵医嘱拔除尿管疼痛护理生活护理（一级护理）心理支持 体位与活动：自主体位，指