干燥综合征活动度评价

1、专家笔谈干燥综合征疾病活动性评价汪国生表1SSDAI 制定标准受累部位病变情况活动水平全身症状发热（除外感染）疲劳影响正常生活疲劳程度的改变新出现或是加重的疲劳感唾液腺肿大改变（除外结石或感染）新出现的广泛性腺体肿大或肿大加重关节病变（任一项）关节炎个关节的炎症性疼痛进展性的关节疼痛新出现或加重的关节疼痛（非炎症性）血液学变化白细胞淋巴细胞减少mm 或mm 淋巴结脾脏的肿大可触及的淋巴结脾脏肿大胸部病变（任一项，除外感染）胸膜炎由放射学诊断的肺炎（节段或肺间质）CT 呈毛玻璃样改变，非感染性血管炎表现新出现或加重或复发的可触及的紫癜肾脏病变（任一项）新出现或加重的蛋白尿畅g d 血肌酐增高超过

2、正常值新发或肾炎加重病理诊断的肾小球或间质肾炎外周神经病变个月内出现，经神经传导研究证实DOI ：畅cma j issn 唱作者单位：合肥，安徽医科大学附属省立医院风湿免疫科Email ：gswang com干燥综合征（Sj 迸gren s syndrome ，SS ）又称自身免疫性外分泌腺体病，其发病率为畅畅，为女性患者，成为继类风湿关节炎之后发病率最高的风湿病。SS 是一种慢性炎症性以及淋巴组织增生性的自身免疫病，以单核细胞侵犯外分泌腺体，尤以淋巴细胞和浆细胞浸润泪腺和大小唾液腺而引起这些腺体的分泌减少为其特点，形成口干和眼干症状，除外分泌腺体病变外，系统受累也很常见，常有疲劳、发热、关节

3、炎、血管炎、雷诺现象、白细胞减少、肺和肾受累、外周神经和中枢神经受累。病程中常有疾病活动，有时可以自发缓解，但多数情况需要积极治疗缓解疾病活动，但目前缺乏判断疾病活动的临床或免疫学金标准。随着对SS 认识的增加以及检验技术的更新，诊断SS 已不再是难题。SS 新的治疗药物也不断出现，如滴眼液、催涎药、免疫抑制剂和生物制剂。随着治疗SS 新药的不断涌现，了解新药的治疗效果就没那么简单了，因此对SS 患者病情的系统评估就显得尤为重要。早前临床医师多根据自己的经验来判断患者病情变化，难以进行规范化分析及指导治疗。年Vitali 等制定了SS 的疾病活动指数（SS 唱DAI ），见表。此标准根据意大利

4、的个中心年筛选的例SS 患者外分泌腺体和系统受累表现，由每个中心提供一位有经验的专家负责观察。研究者根据观察把患者分为非活动组、轻中度活动组、活动或非常活动组，并在视觉模拟评分法（VAS）上打分。最后经统计分析、讨论制定。SSDAI主要包括个方面，分别为全身症状、关节症状、血液学特征、胸部病变、血管炎、肾脏病变和外周神经病变，共个指标组成。SSDAI在鉴别疾病活动或非常活动（SSDAI分）、需要更积极治疗的SS，其敏感性和特异性分别为畅和畅。Valita等在制定SSDAI的同时，也关注疾病损害的结果，制定了疾病损害指数（SSDDI），以个变量的多参数模型预测疾病损害，但区分SSDAI和SSDD

5、I的意义不明。SSDAI是最早制定的关于SS疾病活动的评分标准，简单方便易于掌握，具有很好的敏感性和特异性。但SSDAI存在一定的缺点：（）只包括了意大利的患者，有一定的地域局限性，不能全面地反映患者特点，如种族、环境、基因等，有效性有待商榷；（）单个国家的队列研究可能未完全覆盖SS的临床谱，而某些表现可能也是疾病活动表现；（）缺少一些指标如腺体结构病理分级和免疫学指标。年Bowman等基于对英国SS患者的研究制定了SS临床活动指数（SCAI）。对英国个医院筛选出的例SS患者，进行为期个月的观察，参考英国爱尔兰狼疮评估小组狼疮活动指数制定了方案。SCAI主要包括个领域，分别为疲劳、全身症状、关

6、节炎、肌炎、皮肤血管、呼吸、神经、唾液腺肿大，具体由个项目组成，见表。每个项目记录为（无）、（改善）、（无变化）、（恶化）、（新发）共项，评估者认为SS的这些特征非常重要，反映了患者是否正处于原发性SS的发作阶段。对每个项目根据治疗意向分级，评分A表示需应用泼尼松mgd或用免疫抑制剂，评分B表示可用低剂量激素或抗疟疾药物或非甾体抗炎药，评分C表示疾病稳定或轻度活动，评分D表示该器官既往曾出现疾病活动，而当前无活动，评分E表示既往未曾累及的系统。新出现乏力或乏力恶化定义为B分。以上分级评分还可以分配加权数字评分：A，B，C，D，E，因此可以对整体进行的评分。SCAI也是较早的SS活动评分标准。同

7、样也存在一些缺陷：（）只包括了英国患者，也有一定的地域局限性；（）所筛选的患者病情较轻，没有肝脏、肾脏、血液等受累；（）主要依据临床医师的判断，有一定的主观性；（）敏感性和特异性不明；（）无血清免疫学指标。年欧洲风湿病联盟（EULAR）制定了对SS病情的评估指数（ESSDAI），见表。ESSDAI由来自个欧洲国家及个北美国家的名专家制定，其中包表2SCAI评分情况（PhGA为医师总体评价）受累部位PhGASCAI畅PhGASCAI畅畅PhGASCAI畅疲劳B发热A淋巴结病变B体重下降B关节痛C晨僵C关节炎B多关节炎A肌痛C轻度的肌炎B肌炎A雷诺现象C轻微皮肤血管炎B严重皮肤血管炎轻微亚急性皮肤

8、红斑狼疮B严重亚急性皮肤红斑狼疮A呼吸急促C胸膜心包疼痛C胸腔积液A肺间质病变A感觉神经病B感觉运动神经病A感觉颅神经中枢病B运动颅神经中枢病其他中枢神经累及A唾液腺肿大B括名风湿病专家，名内科专家及名口腔科医师，名有年以上研究SS的经验。通过对例有系统受累的SS患者的观察，制定标准。评估方法为以临床专家对疾病活动度的总体评价和治疗意向为金标准，参考了系统性红斑狼疮疾病活动指标（SLEDAI，根据医师总体评价）和英国爱尔兰狼疮评估小组（BI唱LAG，根据医师治疗意向）研究方法。ESSDAI主要包括个方面，分别为全身症状、淋巴结、腺体、关节、皮肤、肺、肾脏、骨骼肌、周围神经系统、中枢神经系统、血

9、液系统、血清学变化。疾病活动性分为档，其中代表无活动，代表轻度活动，代表中度活动，代表高度活动。理论上最高分为分，例SS最高分分，平均（畅±畅）分。患者ESSDAI积分与医师总体评价显著相关（畅，畅）。表3ESSDAI制定标准受累部位疾病活动水平病变具体情况全身症状除外感染引起的发热和故意减重表示无活动无以下症状表示轻度活动低热、间歇热（畅畅）或盗汗和（或）非故意的体重减轻表示中度活动高热（畅）或盗汗和（或）非故意的体重减轻淋巴结除外感染表示无活动无以下症状表示轻度活动在任何部位淋巴结cm或在腹股沟淋巴结cm表示中度活动在任何部位淋巴结cm或在腹股沟淋巴结cm，和（或）脾大（临床上可

10、触及或影像评估）表示高度活动当前恶性B细胞增生疾病腺体除外结石或感染表示无活动无以下症状表示轻度活动小腺体肿大伴腮腺肿大（cm）或有限的颌下腺或泪腺肿大表示中度活动大腺体肿大伴腮腺肿大（cm）或广泛的颌下腺或泪腺肿大关节除外骨关节炎表示无活动当前无活动性关节累及表示轻度活动手、腕、踝和足关节疼痛伴晨僵（min）表示中度活动个关节（个关节）的滑膜炎表示高度活动个（个关节）关节的滑膜炎皮肤除外损害导致持续稳定的表现表示无活动当前无活动性皮损表示轻度活动多形性红斑表示中度活动有限的皮肤血管炎，包括荨麻疹性血管炎，或限于双足或双踝的紫癜或亚急性皮肤狼疮表示高度活动弥漫皮肤血管炎，包括荨麻疹性血管炎，或

11、弥漫紫癜或血管炎性溃疡肺除外损害导致持续稳定的表现或非本病导致的呼吸累及（如吸烟）表示无活动当前无活动性肺损害表示轻度活动持续性咳嗽或支气管受累，无影像学异常；或胸部X线片或HRCT证明有间质性肺病；无气促和肺功能正常表示中度活动中度活动性肺损害如HRCT证明有间质性肺病伴活动后（NHYA）气促或肺功能异常：DLCO或FVC表示高度活动高度活动性肺损害如HRCT证明有间质性肺病，休息时气促（NHYA，）或肺功能异常DLCO或FVC肾除外损害导致持续稳定的表现或非本病导致的肾损害表示无活动当前无活动性肾损害累及：蛋白尿畅gd，无血尿，无白细胞尿，无酸中毒，可有损害导致持续稳定的蛋白尿表示轻度活动

12、轻度活动性肾损害：肾小管酸中毒不伴肾衰竭；肾小球损害表现为蛋白尿（畅畅gd），但无血尿；肾功能衰竭（GFRmlmin）表示中度活动中度活动性肾损害：肾小管酸中毒伴肾功能衰竭（GFRmlmin）；肾小球损害（蛋白尿畅gd，没有血尿）；肾功能衰竭（GFRmlmin）；膜外肾小球肾炎或间质严重淋巴细胞浸润的组织学证据表示高度活动高度活动性肾损害：肾小球损害，蛋白尿畅gd；血尿；肾功能衰竭（GFRmlmin）；增生性肾小球肾炎的组织学证据；冷球蛋白血症相关的肾损害肌肉除外激素导致的肌无力表示无活动无活动性肌肉损害表示轻度活动肌电图或肌活检提示轻度活动性肌炎，肌酸激酶升高（NCKN），不伴肌无力（N：正

13、常值）表示中度活动肌电图或肌活检提示中度活动性肌炎，肌酸激酶升高（NCKN），肌无力（肌力）（N：正常值）表示高度活动肌电图或肌活检提示重度活动性肌炎，肌酸激酶升高（N），肌无力（肌力）（N：正常值）续表受累部位疾病活动水平病变具体情况外周神经（PNS）除外损害导致持续稳定的表现或非本病导致PNS累及表示无活动无活动性PNS损害表示轻度活动轻度活动性的PNS的累及，如神经传导（NCS）证实的纯感觉轴突多发性神经病；三叉神经痛表示中度活动NCS示中度活动性PNS累及：轴突感觉唱运动神经病伴运动功能以上；纯感觉神经病伴有冷球蛋白血症性血管炎；神经节病变导致轻度或中度的共济失调；炎症性脱髓鞘性多神经

14、病（CIDP）伴轻度功能不全（运动功能以上或轻度共济失调）；颅神经的外周性损害（除外三叉神经）表示高度活动NCS示高度活动性PNS累及：运动功能的轴突感觉运动神经病；由于血管炎所致的周围神经的累及（复合性单神经炎等）；由于神经节病变所致的严重共济失调；CIDP伴严重的功能不全（运动功能或严重共济失调）中枢神经（CNS）除外损害导致持续稳定的表现或非本病导致PNS累及表示无活动无活动性CNS损害表示轻度活动中度活动CNS损害：颅神经中枢性损害；视神经炎；多发性硬化样综合征，症状局限于纯感觉损害；已证实的认知障碍表示高度活动高度活动CNS损害：脑血管炎所致脑血管意外或短暂性脑缺血发作；癫痫发作；横

15、惯性脊髓炎；淋巴细胞性脑膜炎；多发性硬化样综合征伴运动功能缺陷血液系统变化只考虑自身免疫性血细胞减少，除外维生素或铁缺乏及药物导致血细胞减少表示无活动无自身免疫性血细胞减少表示轻度活动自身免疫性血细胞减少：中性粒细胞减少（mmNmm）；贫血（gL HbgL）；血小板减少（mmPLTmm）；淋巴细胞减少（mmLmm）表示中度活动自身免疫性血细胞减少：中性粒细胞减少（mmNmm）；贫血（gL HbgL）；血小板减少（mmPLTmm）；淋巴细胞减少（L mm）表示高度活动自身免疫性血细胞减少：中性粒细胞减少（Nmm）；贫血（HbgL）；血小板减少（PLTmm）血清学变化表示无活动无任何以下血清学变化

16、表示轻度活动单克隆成分；低补体血症；高球蛋白血症；高IgG（gLIgGgL）表示中度活动冷球蛋白血症；高球蛋白血症；高IgG（IgGgL）；近期发生的低球蛋白血症；近期IgG减少（IgGgL）ESSDAI是由多中心、多专家较为系统而全面地对SS活动指数的评估，具有较为肯定的有效性。但其所选样本量较少，不包括病理分级以及血清学自身抗体。所列条款较多，运用较为复杂。一个验证ESSDAI的国际多中心大样本研究正在进行。Seror等对筛选的例SS患者进行为期个月的观察。初次诊断为访视，个月后为访视，个月后为访视。由专家根据SSDAI、SCAI、ESSDAI对每位患者进行活动度评分，记录访视和时疾病活动

17、指数的改变。结果显示ESSDAI评分与SCAI相关性明显高于ESSDAI与SSDAI的相关性。对于疾病性改善的患者，SSDAI、SCAI、ESSDAI对疾病活动性改变都很敏感，敏感性类似。但对于疾病活动性稳定或恶化的患者，ESSDAI对疾病活动性变化的判断较SSDAI和SCAI 更精确。特别对于疾病活动性稳定患者，ESSDAI没有错误地评估为疾病活动性改善。Campar等对三种指数的研究显示ESSDAI对疾病活动性变化的评估更为准确，而SSDAI及SCAI有效性有限。作者认为需要更大规模的研究来评估三种疾病活动指数的可靠性，并运用在临床试验中进行验证。这三种指数的共同缺点均为患者病情较轻，缺乏

18、完成表格时间。我国有大量的SS患者，其治疗仍然根据医师的主观判断，目前发表的论文缺乏对三种疾病活动指数的运用。三种疾病活动指数对中国SS的敏感性和特异性不明，有必要开展相关研究，在此基础上提出适合中国SS的疾病活动指数。参考文献Vitali C，Palombi G，Baldini C，et alSjogrens syndrome disease dam唱age index and disease activity index：scoring systems for the assess唱ment of disease damage and disease activity in Sjogrens syndrome，derived from an analysis of a cohort of Italian patientsArthritisRheum，：唱Bowman SJ，Sutcliffe N，Isenberg DA，et alSjogrens systemic clinical activity index（SCAI）唱唱a systemic disease activity measure for use inclinica