临床能力考核

1、病历摘要1 男性，55岁，颈痛2年，四肢麻木无力半年，无外伤史，双手精细动作差，双下肢行走踩棉花感，排尿困难。牵引、理疗、神经营养药物、改善血供药物无效，病情逐渐加重。体格检查：颅神经正常。四肢肌张力高，四肢深反射亢进、病理反射阳性，双侧T8以下皮肤针刺觉减退。影象学检查如下图。颅脑MRI检查未见异常。问题：1. 还需要进一步作哪些检查来明确诊断并帮助确定治疗方案2. 诊断和诊断依据3. 鉴别诊断4. 治疗方案病历摘要2患者中年女性，37岁，腰部疼痛伴右小腿痛进行性加重3年。患者因腰部疼痛及右小腿痛进行性加重3年就诊于脊柱外科。患者12年前因车祸外伤损伤背部，8年前因从高处摔落再次伤及背部。自

2、述右侧小腿感觉异常及右足麻木，咳嗽和打喷嚏时疼痛加重，否认大小便功能异常。活动后特别是伸腰后疼痛加重。否认颈背部手术史。既往予以功能锻炼、抗炎、肌肉松弛剂及止痛剂治疗。疼痛程度较重，行走距离不超过300米。否认夜间疼痛及体重减轻。体格检查：下肢肌力级，左右对称；跟腱、膝腱反射正常引出；股神经牵拉试验阴性，除第一、二趾间（腹部）两点辨别觉减退外，轻触觉及针刺感正常；颈部主动、被动活动正常；髋关节活动无疼痛。肌肉无萎缩。影像学检查：腰椎X-线检查：见下图问题：1 初步诊断是什么？2 需要哪些进一步的检查来确定诊断？3 首选的治疗方法是什么？4 预后如何？病历摘要3:女性，56岁主诉：右膝关节肿胀伴

3、疼痛3年，外伤后疼痛加重1周现病史：患者3年天前无明显诱因出现右膝关节酸痛，自觉阴雨天疼痛更明显，偶有轻微肿胀，无发热，曾在外院诊断滑膜炎，口服非甾体的消炎镇痛药好转，此后反复发作多次，1周前患者做踢足球游戏时不慎摔到，当时觉右膝剧痛，并肿胀，屈膝踩地时加重，今为进一步诊治来我院。查体：右膝部肿胀明显，内外侧间隙均有压痛，浮髌试验阳性，过屈试验阳性，回旋挤压试验可疑阳性，右膝轻度内翻畸形。辅助化验检查：正常问题：1该患者最可能诊断？2入院后应作何专科检查？3该病应与哪些疾病鉴别？4该病的治疗原则和方法有哪些5相关问题：该病的病理变化有那些？病历摘要4:女性，6岁主诉：右小腿中段疼痛3月，发现肿

4、块周。现病史：患者3月前无明显诱因出现右小腿中段酸痛，当时未行诊治，后疼痛逐渐加剧，近日夜间睡眠困难，曾服用镇痛药物治疗，效果欠佳，周前发现疼痛的地方出现包块，今为进一步诊治来我院。查体：右小腿中段明显肿胀，可触及边界不清的质硬包块，周围皮温高，可见表面静脉怒张。辅助化验检查：贫血，血沉快。X线片有溶骨性破坏和onion skin骨膜反应问题1该患者最可能诊断？2入院后最能提供诊断依据的检查是什么，该患者的此项检查结果可能是什么？3该病应与哪些疾病鉴别？4该病目前的治疗原则有哪些答案：病例11颈椎X光平片了解骨与关节的形态，有无颈椎管狭窄；颈椎增强MRI除外颈椎髓内、髓外肿瘤；颈椎CT除外颈椎

5、后纵韧带骨化。（4分）2诊断：颈椎病，脊髓型。诊断依据：颈痛、椎体束损害症状和体征，平面性感觉异常，MRI见C5-6水平脊髓前方明显受压，受压节段脊髓内异常信号。（6分）3鉴别诊断：脑血管病：一般有颅神经损害表现，头颅MRI可以帮助鉴别。脊髓内外肿瘤：MRI脊髓内异常信号，应考虑该病，增强MRI有助于鉴别。（4分）4治疗方案：择期手术治疗。手术目的为神经减压，必要时需重建脊柱稳定性。如果X光平片无椎管狭窄，应选择颈椎前路椎间盘切除、椎体间植骨融合术。手术后需进一步功能锻炼。（4分）可以提出的相关问题（2分）颈椎病的分型与手术指征分型：神经根型，脊髓型，椎动脉型，交感神经型。手术指征：脊髓型颈椎

6、病，其它类型颈椎病经系统保守治疗无效者。病例21 腰椎管狭窄症，L5滑椎度（4分）2 腰椎斜位片明确有无峡部不连，腰椎屈伸位片了解腰椎稳定性，CT、MRI除了可以了解上述情况外，尚可明确椎管狭窄的程度及致压因素。（4分）3 手术治疗：最可能的术式椎板减压，L5-S1椎弓根内固定，滑椎复位，椎间盘切除，椎间植骨融合术。（4分）4 预后良好。（4分）相关问题:（4分）腰椎滑脱的分类和分度：分类（2分）：先天性，峡性，退变性，创伤性，病理性。分度（2分）：按照上位椎体相对于下位椎体滑移的程度分为四度。病例31 骨性关节炎加半月板损伤（3分）2 平片、MR加关节镜检（3分）3 应与类风湿性关节炎，创伤

7、性关节炎，感染性关节炎，晶体性关节炎（痛风），血友病关节炎等。（分）4治疗原则和方法早期综合全面治疗，从非药物治疗开始，包括教育，减轻体重；训练和休息，理疗，行走辅助器；然后是药物镇痛和关节内注射透明质酸；最后是外科治疗，包括关节镜下的软骨修复，截骨矫形，关节置换等。（分）骨关节炎的原发病损是透明软骨的退行性变，软骨软化，溃烂，最后骨端暴露，继发滑膜，关节囊和肌肉的变化。（3分）1)关节软骨是最早期的病理变化，先是关节软骨发生软化,失去正常弹性，暴露软骨的胶原纤维，在关节活动时发生磨损。2)在承受应力和磨损最大的中央部位，软骨下骨发生象牙样变和增厚，X线表现为骨质硬化，外围部位所承受的应力较小，软骨下骨发生萎缩，X线表现为骨质疏松。3)剥脱的软骨片可浮动于滑液内，也可附着于滑膜上，它们刺激产生更多的滑液渗出，渗出的滑液中含有较多的粘蛋白，进而使关节囊产生纤维变性和增厚，限制关节活动。4)关节周围的肌肉因疼痛而产生保护性痉挛，限制关节活动，进一步加重关节的纤维性强直。病例4尤文肉瘤（