中海油2005年事故特性分析及管理对策

1、2006.4石油天然气事故分析研讨会材料之十二中海油2005年事故特性分析及管理对策中国海洋石油总公司健康安全环保部冯景信 陈戎二O O六年四月中海油2005年事故特性分析及管理对策中海油事故管理简介 作为高风险行业之一，海洋石油总公司在向国内外先进企业学习管理经验的基础上，结合自身特点不断总结经验教训。目前的事故管理系统主要由三部分构成，包括：隐患报告和整改系统、事故分析跟踪系统和信息共享系统等几方面。 隐患报告和整改系统。隐患报告和整改系统主要由各作业机构负责。从现场发现隐患开始，（1）进行风险级别的评价，并按照潜在后果和发生的频率综合评价风险的级别，通常按照高、中、低分为三级；（2）根据

2、隐患所属的不同性质，指定相关部门进行整改；（3）负责整改落实的部门按照隐患潜在的风险、整改所需的作业量、既定维修计划等安排相关的整改计划和时间表；（4）整改计划和时间表上报公司管理层，并在部门月度计划中注明；（5）健康安全环保部负责跟踪整改落实情况，并在月度公司管理会议上对整改情况进行公示。 事故管理跟踪系统。中海油在统计人员伤害事故时，采用为国际广泛认可的OSHA职业伤害与职业病分类标准，按照伤害程度分为；人员死亡事故、损失工时工作受限事故、医疗处理事故、简单医疗处理事故等几类，按照标准计算可记录事件率、损失工时事件率和工时损失率等指标。针对近年来交通安全日益严峻的情况，特别把陆上交通事故单

3、独列项进行统计。 按照公司要求，发生事故后应：（1）积极组织救援、防止事态扩大，（2）按照要求上报事故，海洋石油总公司要求所有事故应立即或至少在24小时内上报到总公司健康安全环保部，（3）要按照有关要求组织相应级别的事故调查小组进行事故调查。根据事故级别的不同，事故调查分为设施级、分公司级、总公司级等。 最终调查报告中应包括事故直接原因、系统原因等的分析，同时还应提出立即和长期的整改措施等。整改措施的落实计划和时间表的执行类似于上述的隐患系统。 信息共享系统。建立信息共享系统的目的是为了能够及时就某些典型事故的教训、经验等进行沟通，提示存在类似风险的作业单位能够采取相应措施，消除隐患避免类似事

4、故的发生。信息来源包括公司系统内部事故和良好的作业经验、合作机构母公司方面提供的信息、网络信息等。对于有借鉴意义的信息（例如典型事故、事件等），总公司各分公司的HSE部门负责整理发布。对于不涉及商业机密的信息都采用广泛发布的渠道，范围不仅包括公司内部系统合作机构，还包括了bp、SHELL、ChevronTexaco等国外公司。同时，中海油有限公司还积极参加国际石油组织的活动，每年向AP1和OGP上报OSHA统计数据和重要事故简报。 2005年中海油上下游业务发展迅速，但总体安全管理保持平稳，在各方面的努力下，安全生产顺利进行，未发生重大恶性事故；统计上报事故和落实整改措施有了很大的改善；组织直

5、升机、潜水等高风险作业的专项安全研讨会；坚持对直升机公司、潜水作业的第三方审核，近几年没有发生人员死亡事故；推行HSE体系建设、体系化管理初见成效；加强执行文化建设，逐渐形成良好的安全文化气氛。以下是对2005年中海油事故总体情况的分析以及管理对策。一、2005年总公司作业相关事故情况1、 上报事故总数142起包括两起承包商工人的死亡事故。2、 伤害事故：物作打击、坠落、被夹等造成受伤人数较多二、 2004、2005年作业相关事故情况对比及原因分析2005年1-12月上报的事故数量比2004年上升了27。 主要原因： 各单位加强了事故上报、统计的力度； 作业量增加，成熟承包后数量不足； 部分平

6、台、设施的设备老化，存在的隐患未能得到及时治理； 作业现场的安全监督管理依然有薄弱环节。 1、月度事故数量对比 同比2004年，月度上报事故数量同比有所增加； 工程安排等原因造成37月的事故数量较多。2、事故分类比作业死亡事故同比减少；没有发生溢油事故；可记录伤害事故数量增加明显；火险（灾）事故、财产损失事故基本持平。3、人员伤害事故分析（1）机械伤害事故致因比较：坠落被夹和电击伤害增加明显，打击仍然居子伤害致因的第一位。主要表现在：随着建设项目的大量上马，人员坠落事故增加显著物体打击事故造成一名承包商工人死亡；使用工具不当、作业场所原因造成被夹伤害事故增加明显；风险分析欠缺、作业程序不当造成

7、3起爆炸烧伤事故；程序执行欠缺、设备存在隐患造成电器作业的事故大幅增加并且造成一名承包商工人触电死亡和一名电工在检修过程中被电弧严重烧伤。坠落打击被夹爆炸/烧伤电击其它2004517921820051824183419 （2）机械伤害受伤部位比照：脚及下肢伤害增加3.6倍；身体伤害增加1倍。主要原因： 场地安全条件欠缺、不良作业习惯造成脚、下肢的伤害事故大幅度增加； 工具使用不当是手部受伤事故的主要致因；个人防护用具使用不当、场地空间有限是造成面部、身体伤害的主要原因。 4、电器设备造成的事故增加，造成1人死亡。电器造成伤害事故增加明显，造成4人受伤，1名承包商工人死亡；电器引发火险事故增加较

8、多，主要原因包括：设备老化、缺少定期检修、选材不当、设计/施工中存在不足。5、吊装事故呈上升趋势，造成1人死亡。 作业量增加是吊装事故上升的主要原因 场地有限、不当指挥、缺少工作经验是伤害事故增加的主要原因；一名承包商工人在吊装作业中死亡。事故起受伤害人数死亡2004271802005353016、场地原因造成事故有所增加，场地整理，设施改造等方面须提请关注。 天气（海况）不良、设施老化、维护不足是场地事故的主要原故；施工场地的隔离不当、缺少警告标示是造成多起事故的另一原因。 7、海损事故 海损事故总体减少 但是碰撞事故多发需要引起重视；针对某些区域螺旋桨缠绕事故多发，组织分析并寻找对策，6月

9、以后没有类似事故发生。三、 有限公司的事故情况分析 1、2005年事故情况 没有死亡事件； 没有发生溢油事件； 没有直接损失大于USD 100,000的事故；统计包括有限公司国内四家分公司和海外印尼分公司。2、20002005年OSHA统计趋势 工时数增加显著； 严重事件控制较好，损失工时事件率保持平稳；可记录事件率略有增加。3、对比API海洋石油行业、其他公司海洋石油作业的数据可记录事件率低于行业综合指标，在同行公司对比中处于比较好水平；损失工时事件率呈平稳下降趋势。4、对比API海洋石油作业的事故分布死亡事件与损失工时事件的比例基本与国际同行业水平持平；人员技能、设备安全性的不足导致死亡事

10、件与可记录事件的比值大于国际同行水平。 API海洋石油行业数据 20012004海洋石油公司的事故比例死亡/损失工时/可记录1：22：100 中海油有限公司 20002005有限公司的事故比例死亡/损失工时/可记录1：23：60四、2006年中海油事故管理对策海洋石油总公司健康安全环保部根据上述事故主要原因，制定了2006年事技管理重点：继续加强事故、事件初步报告制度的执行力度。鼓励所属单位员工上报事故，有利于及时整改工作中的隐患，最终达到保护员工生命健康、保护环境不受污染、减少公司财产损失、履行企业社会责任的目的。同时，在各单位要推动隐患报告、整改制度的执行，从源头扼制事故。组织召开专项安全

11、研讨会。在现有的交通安全、直升机安全、潜水作业安全专项研讨会的成功经验基础上，将针对电器安全、船舶安全等日显严峻的专项工作组织召开研讨会。通过外聘专家讲解、内部集思广益的方式建立健全专项安全工作的制度、程序；研讨贯彻执行的有效方式。减少可记录伤害事故。针对2005年伤害事故主要原因， 2006年工作重点有：（1）加强现场作业的风险辨识和防控措施，通过风险辨识和防控措施的落实可以把作业中的较高风险降低到可以接受的程度；（2）加强人员培训，提高技能。对安全监督、生产监督等进行风险辨识培训，增加他们应变能力；经验不足、操作不当是造成事故的一个重要因素，加强员工操作技能、安全技能的培训是减少事故的一个

12、有效手段； （3）赋予相应权利，加强现场安全监督的管理力度；（4）整改隐患，加强对场地、设备、工具安全性能的维护。 电器安全管理、吊装作业安全管理作为现场作业的重点监护项目。五、交通安全管理公务车事故有所增加，死亡人数减少；在管理方面，总公司把交通安全会议作为每年的第一个专项安全会议与会代表以一线车队的管理人员为主，通过会议达到交流经验、促进安全行车管理水平提高度的目的；通过安装行车测试仪、胎压监测仪等装置保障行车安全。部分试点单位的车辆安装了安全行驶的检测设备，通过长时间的使用，都感觉到对行车安全的监督管理起到很大作用；针对公司员工私家车数量激增、私家车事故同样增加的情况，在部分单位试点进行

13、私家车管理。管理以各单位为主，通过成立私家车俱乐部等形式宣传安全驾驶知识。附件：四起船舶事故的原因分析1、中海油东海公司下属燕海轮碰撞“浙路渔1952”事故事故经过： 2005年4月26日15：45浙江温岭海域，大雾（能见度100M）当日15：30，燕海轮航速11.5节东北向0520航行。此时雷达发现右前方3海里处一航行船自右向左横越。值班大副两次右转100避让，在甚高频呼叫无应答后拉一长声汽笛警告。距离0.6海里时，雷达发现该船已越过燕海轮船首。但不久该船突然左转向燕海轮驶来。大副立即右满舵、拉一长声汽笛并立即停车、倒车。但因距离太近两船碰撞。事发后，公司派员工立即赶赴现场指挥：迅速救上16

14、名船员；右绑该船往浅水区座滩；帮助渔船抽水。海事机关接报后20：10乘渔船赶到，决定改由渔船拖救，但不久即告失败沉没。6月3日沉船打捞出水。事故中没有人员死亡事故原因分析（1）思想麻痹，航速过快。这是造成这次事故的主要原因：在能见度不良的情况下，思想麻痹、对潜伏的危险隐患认识不足； 通过渔场、渔船密集区时，值班驾驶员未按规定使用适合当时环境、条件和本船特点的安全航速。（2）了望不足，判断延误。是造成这次事故我方负次要责任的次要原因。在能见度不良的条件下，缺乏严密有效的了望和船艏了头并对雷达进行连续观察及标绘，仅凭雷达显示尾迹线变化判断渔船动向； 观察技术不当导致没能准确判断渔船动向和最近会船距

15、离，延误了避让时间。（3）心存侥幸，小幅避让。是造成这次事故的主观原因。 在恶劣气候、环境条件下，如条件允许，应采取早让、宽让、大幅度避让措施；值班驾驶员侥幸地采取小幅度避让措施，而后没能及时观察避让效果；心存侥幸直至渔船突然左转调头回来而措手不及；（4）信道不同，意图不明。是造成这次事故我方负次要责任的客观原因。 雷达中发现小船距三里处自右向左横越时，高频电话呼叫，但因信道不同未能联系上；面对无法沟通这一重要情况，值班驾驶员未能引起高度重视；不明对方意图又缺乏高度警觉，为渔船后来突然左转酿成事故埋下了隐患。2、中海油油服公司所属滨海216碰撞滨海109事故事故经过：2005年7月 2日000

16、0时，BH216船离开塘沽码头，前往NB35-2执行值班任务.04：40时,雷达观测发现NB35-2B平台距离该船约2海里，方位在船艏偏右5o左右。此时能见度下降到约50米。GPS定位发现船向左偏离航道约0.9海里，因B平台在船右侧，该船准备到B平台北侧0.5海里处抛锚待命，这时大副对船舶雷达显示方式进行切换，雷达显示回波不稳定，辨别不出前方物标回波的真实方位。0448时，大副改变航向至015o准备去抛锚，随后将双车由9格减为7格（航速约为10节），船舶行驶约1至2分钟左右，大副和值班操舵水手同时突然发现右前方有灯光，船舶右侧随即以015o的航向角碰撞BH109船外伸的施工栈桥撞断1锚缆。大副

17、紧急停车，随后船自行漂离BH109船。事故中没有人员伤亡。事故主要原因：（1）没有充分了望。值班大副没有充分使用雷达等一切有效手段保持正规的了望，没有及早发现B平台及BH109船，直到距离2海里时才发现。 （2）保持安全航速。在海面能见度不足时，船舶速度过快（碰撞时航速为10节左右）。 （3）风险的估计不足。大副没有准确熟练使用雷达，在距离2海里雷达发现物标后，没有随之进行系统的观察和跟踪，特别是在雷达没有辩识出物标的真方位的情况下，没有断定出存在碰撞危险。（4）决定欠妥缺乏判断。在雷达发现物标后，大副没有根据获得的信息资料判断是否存在碰撞危险并决定要采取的避碰行动。在随后辨别不出雷达显示的物

18、标后，没有立即采取将船停住的措施盲目驾驶3、生活作业支持船MEIATI1809沉没 事故经过 2006年1月29日，中海油有限公司东南亚分公司（以下简称SES公司）生活作业支持船MELATIl809遭遇恶劣天气，导致驳船舱室进水沉没，沉船地点距SES公司生产中区ZeldaP平合西北方位793米，离登陆供电电缆的安全水域。事故中没有人员伤亡，全部人员安全撒离；沉船没有对油田平台及其它财产造成损坏；SES公司在驳船上的设备损失较小。事故直接原因：（1）遭遇恶劣天气；（2）驳船干舷及稳性限制，不适合在该海域全年作业；（3）厨房、餐厅的窗式空调不能抵御风浪的袭击，驳船的水密性存在严重问题；（4）应急堵漏器材配备不足；（5）船长缺乏应急处理的经验、果断。 事故间接原因：（1）应急信息传递存在严重错误。沟通方式不完善；工作语言存在障碍。（2）应急组织管理不适当。SES公司沿用以前的应急管理体系， 应急组织以部门为单位指挥，统一协调利用公司的所有资源不顺畅；（3）应急指挥过程专家支持力度不够；（4）安全文化的差异，导致对重要安全隐患没有足够重视；（5）人员所需的技术水平、作业经验没有充分评估；（6）对潜在的问题估计不足。SES公司对作业海域雨季季风季节作业风险分析不完善，对存在的安全问题估计不足；（7）中标船舶低于招标技术标