肥厚性硬脑膜炎

1、 患者，女，患者，女，5454岁，因岁，因“头痛头痛9 9年，左侧肢体年，左侧肢体抽搐抽搐3 3年，再发年，再发3 3小时小时”于于20122012年年1010月月2 2日入院。日入院。 患者患者9年前在日常生活中突发全头炸裂样疼痛，就诊于当地医院查颅脑年前在日常生活中突发全头炸裂样疼痛，就诊于当地医院查颅脑CT发现鼻窦肿物，行手术治疗，病理报告为良性病变（具体不详），术后鼻腔发现鼻窦肿物，行手术治疗，病理报告为良性病变（具体不详），术后鼻腔反复流血，头痛未缓解，反复发作至今，平均反复流血，头痛未缓解，反复发作至今，平均1次次/日，数小时日，数小时/次。次。8年前出现年前出现右眼视力下降，右眼

2、上睑下垂、外斜视及右耳听力下降，于当地医院眼科诊右眼视力下降，右眼上睑下垂、外斜视及右耳听力下降，于当地医院眼科诊断为断为“视神经萎缩视神经萎缩”，具体治疗不详。，具体治疗不详。1年后右眼上睑抬举及右眼内收好转，但年后右眼上睑抬举及右眼内收好转，但视力下降至全盲，右耳听力下降至全聋。视力下降至全盲，右耳听力下降至全聋。6年前出现被害妄想，具体诊疗不详，年前出现被害妄想，具体诊疗不详，1个月后好转。个月后好转。3年前聊天时突发左侧肢体抽搐，持续年前聊天时突发左侧肢体抽搐，持续1分钟左右停止，无意识分钟左右停止，无意识障碍及尿便失禁，此后反复发作，多次就诊于当地医院，诊断为障碍及尿便失禁，此后反复

3、发作，多次就诊于当地医院，诊断为“蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血”、“右侧脉络膜前动脉动脉瘤右侧脉络膜前动脉动脉瘤”、“静脉窦栓塞静脉窦栓塞”，曾行溶栓及抗凝治疗，曾行溶栓及抗凝治疗，并口服抗癫痫药物。治疗后头痛仍反复发作，左侧肢体抽搐并口服抗癫痫药物。治疗后头痛仍反复发作，左侧肢体抽搐2-4次次/年。入院前年。入院前3小时在家中打电话时再发左侧肢体抽搐，持续小时在家中打电话时再发左侧肢体抽搐，持续3 min缓解，遗留左侧肢体无缓解，遗留左侧肢体无力。力。 否认家族中类似病史及癫痫病史。否认家族中类似病史及癫痫病史。 T : 36.5，R: 19次次/分，分，P: 88次次/分，分，BP: 11

4、2/70mmHg 心、肺、腹查体未见异常。心、肺、腹查体未见异常。 神经系统查体：神志清楚，言语清晰。右眼全盲，右侧瞳孔神经系统查体：神志清楚，言语清晰。右眼全盲，右侧瞳孔对光反射消失，右眼外展位，内收受限，右耳失聪，余颅神经对光反射消失，右眼外展位，内收受限，右耳失聪，余颅神经（）。左侧肢体肌力（）。左侧肢体肌力5-级，余肢体肌力级，余肢体肌力5级，肌张力适中，腱级，肌张力适中，腱反射双侧对称。双侧反射双侧对称。双侧Chaddock征（征（+），），Romberg征（），征（），指鼻试验、跟膝胫试验（）。颈软，克氏征。指鼻试验、跟膝胫试验（）。颈软，克氏征。2010.7.27 A: A: 颅

5、脑颅脑CTCT示：大脑镰、小脑幕增粗、示：大脑镰、小脑幕增粗、钙化（箭头）钙化（箭头）; ; B: B: 上矢状窦显影不全，顶部至额部、上矢状窦显影不全，顶部至额部、顶部至枕部未显影（箭头）。顶部至枕部未显影（箭头）。 实验室检查：血常规示血红蛋白实验室检查：血常规示血红蛋白96g/L,96g/L,血清铁蛋白血清铁蛋白16.2ng/ml,16.2ng/ml,血清铁血清铁5.7mol/L,5.7mol/L,铁饱和度铁饱和度9.38%,9.38%,其他常规检查正常。其他常规检查正常。 肿瘤相关抗原、病毒标志物测定正常。超敏肿瘤相关抗原、病毒标志物测定正常。超敏C C反应蛋白反应蛋白52.84mg/

6、L,52.84mg/L,血沉血沉120mm/h,120mm/h,抗核抗体（胞浆颗粒型）抗核抗体（胞浆颗粒型）1:1001:100。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗可溶性。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗可溶性抗原抗体、类风湿因子、免疫球蛋白、补体测定等均未见明显异常，考虑暂抗原抗体、类风湿因子、免疫球蛋白、补体测定等均未见明显异常，考虑暂无风湿免疫病证据。无风湿免疫病证据。 结核菌素试验（结核菌素试验（+）, ,肺肺CTCT未见确切病征未见确切病征, ,未发现结核感染证据。未发现结核感染证据。 颅脑颅脑CTCT（20102010年年0707月月2727日日 外院）示大脑镰、小脑幕增粗外院）示大脑镰、小脑幕增粗

7、, ,钙化。钙化。 DSA DSA静脉期（静脉期（20102010年年0707月月2727日日 外院）示上矢状窦显影不全外院）示上矢状窦显影不全, ,顶部至额部未顶部至额部未显影显影, ,顶部至枕部未显影顶部至枕部未显影, ,不除外静脉窦血栓形成。不除外静脉窦血栓形成。 颅脑颅脑MRIMRI平扫（平扫（20122012年年1010月月8 8日日 我院）示双侧额顶枕部大片脑实质水肿区我院）示双侧额顶枕部大片脑实质水肿区, ,考虑为静脉窦回流受阻所致，同时可见大脑镰增厚、钙化；双侧上颌窦及双考虑为静脉窦回流受阻所致，同时可见大脑镰增厚、钙化；双侧上颌窦及双侧筛窦炎症，右侧为著；右侧中耳乳突炎症可能

8、性大。侧筛窦炎症，右侧为著；右侧中耳乳突炎症可能性大。 颅脑颅脑MRIMRI增强扫描（增强扫描（20122012年年1010月月8 8日日 我院）示增厚大脑镰明显强化，冠状我院）示增厚大脑镰明显强化，冠状位可见强化小脑幕和大脑镰呈位可见强化小脑幕和大脑镰呈“双轨征双轨征”改变。改变。诊诊 治治 经经 过过 对比以往颅脑对比以往颅脑CTCT、MRIMRI发现大脑镰、小脑幕高密度影无动发现大脑镰、小脑幕高密度影无动态变化态变化, ,既往腰穿无血性液体既往腰穿无血性液体, ,遂否定蛛网膜下腔出血诊断。患者遂否定蛛网膜下腔出血诊断。患者0303年行鼻部副鼻窦手术。术后仍偶有鼻出血年行鼻部副鼻窦手术。术

9、后仍偶有鼻出血, ,头痛，头痛，IIII、IIIIII、对颅神经受损、精神症状、癫痫发作等症状对颅神经受损、精神症状、癫痫发作等症状, ,行颅脑行颅脑MRIMRI示右侧乙示右侧乙状窦区、前后矢状窦区硬脑膜异常增厚状窦区、前后矢状窦区硬脑膜异常增厚, ,伴脑膜钙化伴脑膜钙化, ,考虑符合肥考虑符合肥厚性硬脑膜炎改变厚性硬脑膜炎改变, ,双侧额顶枕部大片脑实质水肿区双侧额顶枕部大片脑实质水肿区, ,考虑为静脉考虑为静脉窦回流受阻所致窦回流受阻所致, ,双侧上颌窦及双侧筛窦炎症双侧上颌窦及双侧筛窦炎症, ,右侧为著右侧为著, ,右侧中右侧中耳乳突炎症可能性大。诊断为肥厚性硬脑膜炎可能性大、症状性耳乳

10、突炎症可能性大。诊断为肥厚性硬脑膜炎可能性大、症状性癫痫、缺铁性贫血、高脂血症。癫痫、缺铁性贫血、高脂血症。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 从脑膜强化的形式来看从脑膜强化的形式来看, ,正常脑膜可出现线型强化正常脑膜可出现线型强化, ,但不但不会出现结节型或混合型强化。正常人的脑膜强化，认为正常会出现结节型或混合型强化。正常人的脑膜强化，认为正常脑膜强化的长度应脑膜强化的长度应33cmcm，强化的范围应强化的范围应50%10(10年年),),硬膜病变范围广泛硬膜病变范围广泛,CT,CT表现为小脑幕表现为小脑幕、大脑镰及颅底肥厚的硬脑膜呈高密度、大脑镰及颅底肥厚的硬脑膜呈高密度, ,易被误诊为蛛网膜下

11、腔易被误诊为蛛网膜下腔出血。但是在出血。但是在CTCT影像上影像上, ,慢性肥厚性硬脑膜病变的高密度影不会慢性肥厚性硬脑膜病变的高密度影不会出现在侧裂池和脑池等蛛网膜下腔出血最常见的部位，而且密度出现在侧裂池和脑池等蛛网膜下腔出血最常见的部位，而且密度更高；体征上没有与蛛网膜下腔出血相伴随的脑膜刺激征；腰穿更高；体征上没有与蛛网膜下腔出血相伴随的脑膜刺激征；腰穿可以帮助鉴别。可以帮助鉴别。 一种以直立性头痛和脑脊液压力降低为特征的临床综合征。一种以直立性头痛和脑脊液压力降低为特征的临床综合征。常见于中青年女性常见于中青年女性, ,以体位性头痛多见以体位性头痛多见, ,头痛于直立位加重头痛于直立

12、位加重, ,卧位卧位时缓解或消失时缓解或消失, ,可伴颅神经受损表现可伴颅神经受损表现, ,腰穿脑脊液压力腰穿脑脊液压力60mmH60mmH2 2O O，颅脑颅脑MRIMRI示硬脑膜对称性异常增厚并强化，常合并脑下垂、硬膜示硬脑膜对称性异常增厚并强化，常合并脑下垂、硬膜下积液下积液( (约约10%)10%)等；等； 增强增强MRIMRI可表现为显著的硬膜可表现为显著的硬膜- -蛛网膜强化。蛛网膜强化。 低颅压头痛低颅压头痛: :采取直立位采取直立位1515minmin内出现头痛或头痛明显恶化内出现头痛或头痛明显恶化, ,于卧位于卧位3030minmin内头痛消失或缓解。内头痛消失或缓解。 硬脑

13、膜癌是肿瘤细胞转移浸润脑膜及蛛网膜下腔的一种恶性硬脑膜癌是肿瘤细胞转移浸润脑膜及蛛网膜下腔的一种恶性疾病疾病, ,多有原发癌病史多有原发癌病史, ,病情呈进行性加重。可见硬脑膜局限性增病情呈进行性加重。可见硬脑膜局限性增厚并强化厚并强化, ,但其增厚的硬脑膜多为但其增厚的硬脑膜多为T1T1等信号、等信号、T2T2等或稍高信号。等或稍高信号。 大部分硬脑膜癌主要表现为硬膜大部分硬脑膜癌主要表现为硬膜- -蛛网膜广泛强化蛛网膜广泛强化, ,大脑镰和大脑镰和小脑幕常明显强化小脑幕常明显强化, ,在脑膜表面在脑膜表面, ,蛛网膜下腔或室管膜下可见到结蛛网膜下腔或室管膜下可见到结节样强化节样强化, ,小

14、部分表现为软脑膜小部分表现为软脑膜- -蛛网膜下腔强化。蛛网膜下腔强化。 可表现为沿硬脑膜生长而呈新月型增厚可表现为沿硬脑膜生长而呈新月型增厚, ,强化明显强化明显, ,但病变多但病变多较局限较局限, ,且不均匀。腰穿脑脊液检查可发现异常且不均匀。腰穿脑脊液检查可发现异常, ,必要时可借助脑必要时可借助脑膜活检。膜活检。A. A. 平扫横轴位平扫横轴位T1WI T1WI 见枕部颅骨内板下结节状病灶见枕部颅骨内板下结节状病灶, ,向内突入脑向内突入脑实质实质, ,向外侵犯颅骨形成软组织肿块向外侵犯颅骨形成软组织肿块, , 呈稍低信号呈稍低信号; ;B. B. 增强横轴位增强横轴位T1WI T1W

15、I 枕骨内板下硬膜增厚呈结节状强化枕骨内板下硬膜增厚呈结节状强化, ,局部枕局部枕骨及其皮下软组织亦明显强化。骨及其皮下软组织亦明显强化。 图图2:2:增强横轴位增强横轴位T1WI T1WI 左顶部硬膜明显增厚呈不规则条左顶部硬膜明显增厚呈不规则条带状强化带状强化, ,该强化不深入脑沟该强化不深入脑沟, ,可见邻近脑水肿。可见邻近脑水肿。 图图3:3:增强矢状位增强矢状位T1WI T1WI 额颞顶叶蛛网膜下腔内见多发结额颞顶叶蛛网膜下腔内见多发结节状强化灶节状强化灶, ,同时脑实质内亦可见多发结节状强化灶。同时脑实质内亦可见多发结节状强化灶。胸部非霍奇金淋巴瘤硬脑膜型转移胸部非霍奇金淋巴瘤硬脑

16、膜型转移脑脑 膜膜 炎炎 先后给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗、泼尼松口服治疗。先后给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗、泼尼松口服治疗。 2012 2012年年1010月月1313日，出院时头痛已明显减轻日，出院时头痛已明显减轻, ,无癫痫发作。出院后仍遵无癫痫发作。出院后仍遵医嘱继续服用泼尼松片维持治疗，医嘱继续服用泼尼松片维持治疗，20132013年年1 1月月5 5日随访时，头痛基本消失。日随访时，头痛基本消失。 复查颅脑复查颅脑MRIMRI示双侧额顶枕部大片脑实质水肿区已消失（图示双侧额顶枕部大片脑实质水肿区已消失（图2D2D）；轴）；轴位（图位（图2E2E）及冠状位（图）及冠状位（图2F2F）小脑

17、幕和大脑镰强化均有所减轻。）小脑幕和大脑镰强化均有所减轻。 肥厚性硬脑膜炎（肥厚性硬脑膜炎（HCPHCP） HCP HCP是一种以硬脑膜局限性或弥漫性增厚和慢性炎症是一种以硬脑膜局限性或弥漫性增厚和慢性炎症细胞浸润为特征的中枢神经系统少见疾病，可累及颅底、细胞浸润为特征的中枢神经系统少见疾病，可累及颅底、大脑镰、小脑幕、静脉窦等多部位，临床上主要表现为慢大脑镰、小脑幕、静脉窦等多部位，临床上主要表现为慢性头痛、多颅神经损害和癫痫发作等。性头痛、多颅神经损害和癫痫发作等。 HCP HCP根据病因分为特发性（根据病因分为特发性（IHCPIHCP）和继发性（）和继发性（ SHCP SHCP）。）。

18、前者病因不明前者病因不明, ,可能与自身免疫有关可能与自身免疫有关, ,特别是病理证实主要为特别是病理证实主要为纤维组织增生而无明显炎性浸润和其他特异性改变。后者病因很纤维组织增生而无明显炎性浸润和其他特异性改变。后者病因很多多, ,包括感染、外伤、肿瘤、包括感染、外伤、肿瘤、WegenerWegener肉芽肿等。感染性病因多为肉芽肿等。感染性病因多为邻近器官感染波及硬脑膜邻近器官感染波及硬脑膜, ,如病原菌经颅骨骨折、中耳乳突炎、如病原菌经颅骨骨折、中耳乳突炎、鼻窦炎等疾病感染硬脑膜。本例患者有鼻窦部手术史鼻窦炎等疾病感染硬脑膜。本例患者有鼻窦部手术史, ,影像学证影像学证实双侧上颌窦及双侧

19、筛窦炎症实双侧上颌窦及双侧筛窦炎症, ,右侧中耳乳突炎右侧中耳乳突炎, ,故考虑为故考虑为SHCPSHCP可可能性大。此外能性大。此外, ,尚有报导咽部炎症致尚有报导咽部炎症致HCPHCP的病例的病例, ,推测其机制可能推测其机制可能为病毒或细菌经由为病毒或细菌经由、对颅神经侵入颅内所致。对颅神经侵入颅内所致。病病 因因 学学 可见于任何年龄，以中老年居多。可见于任何年龄，以中老年居多。SHCPSHCP除原发疾病的表现外除原发疾病的表现外, ,神经系统神经系统表现和表现和IHCPIHCP相似。头痛是相似。头痛是HCPHCP最常见的临床表现。多数患者首发症状为头痛最常见的临床表现。多数患者首发症

20、状为头痛, ,且可作为唯一症状持续数年且可作为唯一症状持续数年, ,常为枕部或全头钝痛常为枕部或全头钝痛, ,多系局灶性或弥漫性硬脑多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致膜炎性刺激所致, ,少数与并发的脑水肿或脑积水引起的颅高压有关。其次可少数与并发的脑水肿或脑积水引起的颅高压有关。其次可有多颅神经麻痹，有多颅神经麻痹，对颅神经损害均有报道对颅神经损害均有报道, ,常见为第常见为第、对颅对颅神经受累多见神经受累多见, ,故患者多先出现眼部症状故患者多先出现眼部症状, ,如视力进行性减退甚至失明、复视。如视力进行性减退甚至失明、复视。其次为第其次为第、对颅神经对颅神经, ,罕见表现为单侧颅神经完全

21、或不完全性损害，罕见表现为单侧颅神经完全或不完全性损害，即即GarcinGarcin氏综合征。引起脑神经损害的原因主要是由于肥厚的硬脑膜压迫导氏综合征。引起脑神经损害的原因主要是由于肥厚的硬脑膜压迫导致脑神经出颅孔处变窄或形成包裹、局部缺血所致。其他临床表现包括小脑致脑神经出颅孔处变窄或形成包裹、局部缺血所致。其他临床表现包括小脑性共济失调、肢体瘫痪、癫痫发作、意识障碍、精神症状等，还有罕见以性共济失调、肢体瘫痪、癫痫发作、意识障碍、精神症状等，还有罕见以TIATIA、脑积水为主要临床表现。其机制可能与增厚的硬脑膜刺激、压迫脑实、脑积水为主要临床表现。其机制可能与增厚的硬脑膜刺激、压迫脑实质或

22、影响脑的静脉回流有关。本病历以头痛为首发症状并贯穿于整个病程，质或影响脑的静脉回流有关。本病历以头痛为首发症状并贯穿于整个病程，相继出现第相继出现第、对颅神经麻痹、精神症状、癫痫发作等对颅神经麻痹、精神症状、癫痫发作等HCPHCP常见临床常见临床表现。故长期慢性头痛的患者出现原因不明的多颅神经损害、癫痫发作应考表现。故长期慢性头痛的患者出现原因不明的多颅神经损害、癫痫发作应考虑虑HCPHCP的可能。的可能。临临 床床 表表 现现辅辅 助助 检检 查查 脑脊液检查：常有淋巴细胞数增多和蛋白轻微增高，亦可完全正常。脑脊液检查：常有淋巴细胞数增多和蛋白轻微增高，亦可完全正常。 影像学检查：目前诊断影

23、像学检查：目前诊断HCPHCP的主要手段。的主要手段。CTCT多无特殊表现，常可见小脑多无特殊表现，常可见小脑幕、大脑镰及颅底肥厚的硬脑膜呈高密度，可伴钙化，并有增强效应。幕、大脑镰及颅底肥厚的硬脑膜呈高密度，可伴钙化，并有增强效应。MRIMRI对对HCPHCP有重要的诊断价值。有重要的诊断价值。HCPHCP病例病例MRIMRI主要表现为：主要表现为：小脑幕、大脑镰、颅底多部位硬脑膜受累，呈条带状或斑块状增厚；小脑幕、大脑镰、颅底多部位硬脑膜受累，呈条带状或斑块状增厚；肥厚的硬脑膜肥厚的硬脑膜T1WIT1WI呈等、略低信号，呈等、略低信号，T2WIT2WI呈明显低信号，增强后明显强化，呈明显低

24、信号，增强后明显强化，一般以硬脑膜的蛛网膜侧强化最明显。小脑幕和大脑镰的硬脑膜强化较为特一般以硬脑膜的蛛网膜侧强化最明显。小脑幕和大脑镰的硬脑膜强化较为特殊，表现为中心线样无强化区，两侧呈轨道样强化，即殊，表现为中心线样无强化区，两侧呈轨道样强化，即“双轨征双轨征”；部分患者在邻近的脑白质有长部分患者在邻近的脑白质有长T1T1长长T2T2的局部病灶；的局部病灶；SHCPSHCP常合并同侧副鼻窦炎或乳突炎；常合并同侧副鼻窦炎或乳突炎；激素治疗后激素治疗后,MRI,MRI复查可见病变硬脑膜变薄、范围缩小、强化减轻，邻近脑复查可见病变硬脑膜变薄、范围缩小、强化减轻，邻近脑白质病灶范围缩小或完全消失。

25、白质病灶范围缩小或完全消失。 病理检查是确诊本病金标准病理检查是确诊本病金标准, ,但临床能够进行病理活检者但临床能够进行病理活检者很少，多数患者只能做出临床诊断。很少，多数患者只能做出临床诊断。 HCP HCP诊断依据包括：诊断依据包括： 临床表现为原因不明慢性头痛、多颅神经损害和癫痫发临床表现为原因不明慢性头痛、多颅神经损害和癫痫发作，呈慢性炎症性经过者，应怀疑作，呈慢性炎症性经过者，应怀疑HCPHCP； 颅脑颅脑MRIMRI示硬脑膜局限性或弥漫性增厚示硬脑膜局限性或弥漫性增厚, ,增强可见明显强增强可见明显强化；化； 脑脊液常见淋巴细胞数增多和蛋白轻微增高脑脊液常见淋巴细胞数增多和蛋白轻

26、微增高, ,亦可完全正亦可完全正常；常； 可伴其他自身免疫疾病可伴其他自身免疫疾病, ,常见风湿免疫指标如类风湿因子常见风湿免疫指标如类风湿因子、C-C-反应蛋白、抗核抗体等异常；反应蛋白、抗核抗体等异常； 除外其他导致硬脑膜局限或弥漫性增厚疾病。除外其他导致硬脑膜局限或弥漫性增厚疾病。 近年采用大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗近年采用大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果，但仍需长取得良好效果，但仍需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防复发。期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防复发。 皮质类固醇治疗后可有皮质类固醇治疗后可有3种转归：持续缓解、皮质类固醇依赖性复发、种转归：持续缓解、皮质类

27、固醇依赖性复发、非皮质类固醇依赖性复发。对于皮质类固醇依赖性复发患者，再次冲击治疗非皮质类固醇依赖性复发。对于皮质类固醇依赖性复发患者，再次冲击治疗仍有效。如单用皮质类固醇疗效不满意、减量困难或不良反应明显者，可联仍有效。如单用皮质类固醇疗效不满意、减量困难或不良反应明显者，可联合免疫抑制剂甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗。合免疫抑制剂甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗。 此外，此外，SHCP尚需对原发病进行针对性治疗。有病例报道临床表现、尚需对原发病进行针对性治疗。有病例报道临床表现、MRI甚至硬脑膜病理活检均符合甚至硬脑膜病理活检均符合IHCP诊断的病例，未找出任何可能病因，经诊断的病例，未找出任何可能病因，经大剂量激素冲击治疗头痛改善仍不明显，经抗结核治疗头痛完全缓解，后发大剂量激素冲击治疗头痛改善仍不明显，经抗结核治疗头痛完全缓解，后发现现PPT实验强阳性的且肥厚的硬脑膜变薄。故诊断实验强阳性的且肥厚的硬脑膜变薄。故诊断HCP后鉴别后鉴别IHCP和和SHCP