甲状腺结节诊断治疗

1、上海交通大学附属第一人民医院彭永德甲状腺结节的诊疗进展内容 甲状腺结节概述 甲状腺结节分类 诊断与鉴别诊断 辅助检查的意义 甲状腺结节治疗概述 定义：甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块 表现：触诊时结节表现为甲状腺区域内扪及的肿块超声下结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 概述 流行病学：一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%，绝大多数甲状腺结节为良性，恶性仅占5%内容 甲状腺结节概述 甲状腺结节分类 诊断与鉴别诊断 辅助检查的意义 甲状腺结节治疗分 类 囊肿 炎症性结节 肿瘤性结节：良性肿瘤 恶性肿瘤 增生性结节性甲状腺肿内容 甲状腺结

2、节概述 甲状腺结节分类 诊断与鉴别诊断 辅助检查的意义 甲状腺结节治疗临床表现 多数无症状 查体或超声检查发现 极少数有局部压迫表现 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现诊断依据 病史：年龄、性别、家族史 体征：结节数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等 辅助检查：实验室及影像学检查鉴别诊断主要是良恶性肿瘤鉴别：符合以下条件者提示有恶性可能 有颈部照射史 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大鉴别甲状腺结节良恶性的注意事项

3、良、恶性与结节是否可触及无关 良、恶性与结节单发或多发无关FNAC评估结节最准确最有效的方法细胞较太少再次穿剌或直接手术不确定性病变同位素显像热结节不显像一侧叶切除或全切可疑乳头癌或Hrthle病变 良性甲状腺结节评估甲状腺结节评估恶性手术1cm 结节TSH测定 TSH功能性或高功能性 扫描 良性TSH正常 超声检查 真正结节 囊性？ 超声特点 穿剌TSH正常 桥本甲状腺炎 超声+穿剌甲状腺结节评估甲状腺结节评估内容 甲状腺结节概述 甲状腺结节分类 诊断与鉴别诊断 辅助检查的意义 甲状腺结节治疗实验室检查在鉴别诊断中的意义甲状腺激素 所有甲状腺结者应行血清TSH和甲状腺激素水平测定 绝大多数恶

4、性结节患者甲功正常 若TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，几乎都是良性实验室检查在鉴别诊断中的意义血清TPOAb和TgAb 桥本甲状腺炎的诊断指标 桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤，应避免漏诊实验室检查在鉴别诊断中的意义甲状腺球蛋白(Tg) 多种甲状腺疾病可致血清Tg水平升高，故不能作为良恶性肿瘤的鉴别指标，仅对于恶性肿瘤治疗后病情变化的监测指标血清降钙素 有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激后血清降钙素水平影像学在良恶性鉴别诊断中意义 高清晰甲状腺超声检查 甲状腺核素显像 甲状腺MRI和CT检查 PET-CT 甲状腺细针吸取细胞学活检(FNAC) 超声

5、引导下甲状腺组织活检超声 评价甲状腺结节敏感的检查方法之一 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况 既可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊提示恶性肿瘤的超声所见 微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉 低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱甲状腺核素显像 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节” “热结节”占10%，“冷结节”占80

6、%；“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%甲状腺核素显像 适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节” 当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”，应结合甲状腺超声结果综合分析 对甲状腺癌转移病灶具有重要价值甲状腺CT检查 CT有较高诊断符合率 典型表现边界模糊、形态不规则 病灶密度不均匀 增强后不均匀强化 病灶与邻近结构间脂肪间隙消失 对于较大者诊断价值大、并可判断病灶与周围组织喉管的关系 从而制定手术治疗方案甲状腺MRI检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵，故不推荐常规使用

7、 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值PET-CT 正电子发射计算机断层扫描 用于甲状腺癌颈部淋巴结转移和远处转移及复发的诊断甲状腺细针吸取细胞学活检(FNAC) 鉴别良、恶性结节最可靠、最有价值的诊断方法 敏感性83%，特异性92，准确性95% FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 但FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 FNAC诊断的高敏感性及特异性应以成功穿刺及良好的病理涂片为前提内容 甲状腺结节概述 甲状腺结节分类 诊断与鉴别诊断 辅助检查的意义 甲状腺结节治疗治疗 依据结节的性质及患者具体条件而定 甲状腺恶性结节的处理

8、 良性结节的处理 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 儿童甲状腺结节的处理 妊娠期间甲状腺结节的处理甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗 需要随诊，每6-12月随诊一次 甲状腺超声检查，必要时重复FNAC 只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗，如巨大的甲状腺腺瘤，高功能甲状腺腺瘤良性结节的几种治疗方法 L-T4抑制治疗 手术治疗 超声引导下经皮酒精注射(P

9、EI) 放射性131碘治疗L-T4抑制治疗 目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生 总体效果不理想 不良反应明确 不推荐广泛使用，适用少数甲状腺良性结节 如果L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，结节反而增大者，需要重新进行FNACL-T4抑制治疗 适用于生活在缺碘地区结节体积小，且年龄轻结节功能非自主 不适于TSH60岁男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病手术治疗适应症 甲状腺结节出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大 FNAC提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射(PEI) 一种微创性治疗甲状腺结节的方法 主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变 本法复

10、发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果 实性良性结节不推荐使用PEI的注意事项 PEI治疗前，要先做FNAC检查，在除外恶性变后，才能实施PEI PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态 操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作 应由有经验的医师实施放射性131碘治疗 适用于：自主性高功能腺瘤毒性结节性甲状腺肿且体积小于100ml不适宜手术或术后复发毒性结节性甲状腺肿者 不适于： 结节巨大者 妊娠和哺乳期妇女放射性131碘治疗 目的：除去功能自主性结节，恢复正常的甲

11、状腺功能状态 有效性高达80%-90%性质不明甲状腺结节处理 甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC 重复FNAC仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需考虑手术治疗儿童甲状腺结节的处理 儿童甲状腺结节相对少见 恶性率高于成年人，癌肿占15% 儿童甲状腺结节同样应行FNAC检查 细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗妊娠期甲状腺结节的处理 妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期的处理原则相同 妊娠期间禁止核素显像和放射性131碘治疗 FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟到产后进行 恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月手术较为安全。否则，手术则应在产后进行 若不怀疑