第39章内酰胺类抗生素

1、 第三十九章第三十九章 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素第一节第一节 分类、抗菌作用机制和耐药机制分类、抗菌作用机制和耐药机制一、一、 - -内酰胺类抗生素分类内酰胺类抗生素分类（一）青霉素类（抗菌谱、耐药性）（一）青霉素类（抗菌谱、耐药性）1. 1. 窄谱：青霉素窄谱：青霉素G G、青霉素、青霉素V V2. 2. 耐酶：甲氧西林、氟氯西林、氯唑西林耐酶：甲氧西林、氟氯西林、氯唑西林3. 3. 广谱：氨苄西林、阿莫西林广谱：氨苄西林、阿莫西林4. 4. 抗铜绿假单胞菌广谱：羧苄西林、哌拉抗铜绿假单胞菌广谱：羧苄西林、哌拉5. 5. 抗革兰氏阴性菌：美西林、匹美西林抗革兰氏阴性菌：美西林、匹美

2、西林（二）头孢菌素类（抗菌谱、耐药、肾毒性）（二）头孢菌素类（抗菌谱、耐药、肾毒性）1. 1. 一代：头孢拉定、头孢氨苄一代：头孢拉定、头孢氨苄2. 2. 二代：头孢呋辛、头孢克洛二代：头孢呋辛、头孢克洛3. 3. 三代：头孢派酮、头孢噻肟、头孢克肟三代：头孢派酮、头孢噻肟、头孢克肟4. 4. 四代：头孢匹罗四代：头孢匹罗5. 5. 五代：头孢洛林五代：头孢洛林（三）其他（三）其他 - -内酰胺类内酰胺类包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类等。包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类等。（四）（四） - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂棒酸和舒巴坦类棒酸和舒巴坦类（五）（五） - -内酰胺类抗生素的

3、复方制剂。内酰胺类抗生素的复方制剂。二、抗菌作用机制二、抗菌作用机制 与青霉素结合蛋白（与青霉素结合蛋白（PBPSPBPS）结合抑制细菌）结合抑制细菌细胞壁的合成，从而达到抗菌的作用。细胞壁的合成，从而达到抗菌的作用。三、耐药机制三、耐药机制1. 1. 产生水解酶产生水解酶2. 2. 与药物结合：牵制机制与药物结合：牵制机制3. 3. 改变改变PBPsPBPs，使结合能力降低。，使结合能力降低。4. 4. 改变膜的通透性改变膜的通透性5. 5. 增强药物外排增强药物外排6. 6. 缺乏自溶酶缺乏自溶酶 第二节第二节 青霉素类青霉素类青霉素类基本结构：母核青霉素类基本结构：母核 6- 6-氨基青

4、霉烷酸氨基青霉烷酸 一、窄谱青霉素类一、窄谱青霉素类青霉素青霉素G G（penicillin Gpenicillin G，苄青霉素），苄青霉素）【来源及化学来源及化学】 晶粉在室温中稳定，易溶于水，水溶液在晶粉在室温中稳定，易溶于水，水溶液在室温中不稳定，故需在临用前配成水溶液。室温中不稳定，故需在临用前配成水溶液。【体内过程体内过程】 口服易被破坏口服易被破坏, , 多静脉和肌肉给药；多静脉和肌肉给药； 脂溶性脂溶性低，主要分布在细胞外液，不易透过低，主要分布在细胞外液，不易透过BBBBBB，炎，炎症时可渗透至组织而发挥作用；几乎全部以原症时可渗透至组织而发挥作用；几乎全部以原型经肾小管分泌

5、排泄。型经肾小管分泌排泄。普鲁卡因青霉素（双效西林）普鲁卡因青霉素（双效西林）油剂苄星青霉素（长效西林）油剂苄星青霉素（长效西林）【抗菌作用抗菌作用】1. G1. G+ +球菌：溶血性链球菌；肺炎球菌；草绿球菌：溶血性链球菌；肺炎球菌；草绿色链球菌；不耐药的金葡菌和表皮葡球菌。色链球菌；不耐药的金葡菌和表皮葡球菌。2. G2. G+ +杆菌：白喉杆菌；炭疽杆菌；产气荚膜杆菌：白喉杆菌；炭疽杆菌；产气荚膜杆菌；破伤风杆菌；乳酸杆菌。杆菌；破伤风杆菌；乳酸杆菌。3. G3. G- -球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。4. G4. G- -杆菌：流感杆菌、百日咳鲍特菌。

6、杆菌：流感杆菌、百日咳鲍特菌。5. 5. 螺旋体；放线菌。螺旋体；放线菌。【临床应用临床应用】对敏感菌所致感染均可首选。对敏感菌所致感染均可首选。治疗治疗G G+ +菌所致严重感染时需加用抗毒素血清。菌所致严重感染时需加用抗毒素血清。【不良反应不良反应】1. 1. 变态反应：最常见的不良反应。变态反应：最常见的不良反应。当发生过敏性休克及时应用肾上腺素进行抢救。当发生过敏性休克及时应用肾上腺素进行抢救。2. 2. 赫氏反应（赫氏反应（Herxheimer reactionHerxheimer reaction）：）：3. 3. 其他不良反应其他不良反应【药物相互作用药物相互作用】 丙磺舒合用可

7、延长药物作用时间。丙磺舒合用可延长药物作用时间。青霉素青霉素V V（penicillin Vpenicillin V） 耐酸，口服易吸收，不耐酶，抗菌谱与青霉耐酸，口服易吸收，不耐酶，抗菌谱与青霉素相似，但活性弱素相似，但活性弱 ，仅用于敏感菌引起的轻度，仅用于敏感菌引起的轻度感染和恢复期的巩固治疗和预防用药。感染和恢复期的巩固治疗和预防用药。二、耐酶青霉素二、耐酶青霉素主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染1. 1. 甲氧西林（甲氧西林（methicillinmethicillin，新青霉素，新青霉素） 耐酶，不耐酸。耐酶，不耐酸。 MRSA: MRSA:

8、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2. 2. 可注射也可口服可注射也可口服: :苯唑西林苯唑西林( (新青霉素新青霉素）等）等 耐酶、耐酸。耐酶、耐酸。 双氯西林双氯西林氟氯西林氟氯西林氯唑西林氯唑西林苯唑西林苯唑西林三、广谱青霉素三、广谱青霉素 耐酸不耐酶，可口服；对耐酸不耐酶，可口服；对G G+ +和和G G- -都有杀菌都有杀菌作用作用, ,疗效与青霉素相当，对耐药金葡菌感染疗效与青霉素相当，对耐药金葡菌感染无效。无效。氨苄西林（氨苄西林（ampicillinampicillin，氨苄青霉素），氨苄青霉素） 口服吸收不完全，对口服吸收不完全，对G G+ +细菌较青霉素细

9、菌较青霉素G G弱，弱，但对但对G G- -杆菌如伤寒、大肠、变形杆菌、痢疾杆杆菌如伤寒、大肠、变形杆菌、痢疾杆菌有效。临床上用于敏感菌引起的尿路、呼吸菌有效。临床上用于敏感菌引起的尿路、呼吸道感染和败血症。道感染和败血症。阿莫西林（阿莫西林（amocillinamocillin，羟氨苄青霉素），羟氨苄青霉素） 口服效果好，吸收完全。抗菌谱与活性与口服效果好，吸收完全。抗菌谱与活性与氨苄西林相似。对肺炎球菌、肠杆菌、幽门螺氨苄西林相似。对肺炎球菌、肠杆菌、幽门螺杆菌等作用强于氨苄西林。杆菌等作用强于氨苄西林。四、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素四、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 不耐酸，不耐酶。不耐酸，不耐

10、酶。. . 羧苄西林（羧苄西林（carbenicillincarbenicillin，羧苄青霉素），羧苄青霉素） 抗菌谱与氨苄西林相似，尤其对铜绿假单抗菌谱与氨苄西林相似，尤其对铜绿假单胞菌作用较强，对肾毒性小。临床上可与阿米胞菌作用较强，对肾毒性小。临床上可与阿米卡星等合用，用于烧伤继发铜绿假单胞菌感染卡星等合用，用于烧伤继发铜绿假单胞菌感染的治疗。的治疗。2. 2. 哌拉西林（哌拉西林（piperacillinpiperacillin，氧哌嗪青霉素），氧哌嗪青霉素） 对对G G- -菌作用强于氨苄，对铜绿假单胞菌疗菌作用强于氨苄，对铜绿假单胞菌疗效强于羧苄西林。对脆弱类杆菌和厌氧菌有效。效

11、强于羧苄西林。对脆弱类杆菌和厌氧菌有效。主要用于敏感菌菌引起的感染。主要用于敏感菌菌引起的感染。五、抗革兰氏阴性杆菌青霉素类五、抗革兰氏阴性杆菌青霉素类美西林（美西林（mecillinammecillinam）替莫西林（）替莫西林（timocillintimocillin）匹美西林（匹美西林（pivmecillinampivmecillinam） 对对G G- -菌疗效强，但对铜绿假单胞菌无效，菌疗效强，但对铜绿假单胞菌无效，对对G G菌疗效弱。菌疗效弱。 与与PBPSPBPS结合使细菌变为球形，代谢受抑结合使细菌变为球形，代谢受抑制发挥抑菌作用。制发挥抑菌作用。 第三节第三节 头孢菌素类抗生

12、素头孢菌素类抗生素 基本结构：母核基本结构：母核 7-ACA 7-ACA（7- 7-氨基头孢烷酸）氨基头孢烷酸） 头孢菌素类均为半合成抗生素，具有抗菌谱头孢菌素类均为半合成抗生素，具有抗菌谱广、杀菌力强、对广、杀菌力强、对 - -内酰胺酶稳定、过敏反应内酰胺酶稳定、过敏反应少的特点。少的特点。现有五代头孢菌素类抗生素。现有五代头孢菌素类抗生素。一代：供注射一代：供注射: :头孢噻吩；头孢唑啉；头孢硫咪等头孢噻吩；头孢唑啉；头孢硫咪等 供口服：头孢氨苄等供口服：头孢氨苄等 供口服和注射：头孢拉定等供口服和注射：头孢拉定等二代：供注射：头孢孟多、头孢呋辛等二代：供注射：头孢孟多、头孢呋辛等 供口服

13、：头孢克洛等供口服：头孢克洛等三代：供注射：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌三代：供注射：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌 酮、酮、 头孢他定等头孢他定等 供口服：头孢克肟等供口服：头孢克肟等四代：供注射：头孢吡肟、头孢匹罗等四代：供注射：头孢吡肟、头孢匹罗等五代：供注射：头孢罗膦、头孢比罗等。五代：供注射：头孢罗膦、头孢比罗等。【药理作用及临床应用药理作用及临床应用】 杀菌药，抗菌原理与青霉素相同，与青霉杀菌药，抗菌原理与青霉素相同，与青霉素有部分交叉耐药性。素有部分交叉耐药性。1. 1. 第一代头孢菌素类第一代头孢菌素类 对对G G+ +菌的作用强于第二、三代，对菌的作用强于第二、三代，对G G- -

14、菌菌作用差；可被细菌产生的作用差；可被细菌产生的 - -内酰胺酶破坏；对内酰胺酶破坏；对铜绿假单胞菌、厌氧菌无效；某些品种对肾脏铜绿假单胞菌、厌氧菌无效；某些品种对肾脏有一定毒性。用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿有一定毒性。用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、皮肤感染。道、皮肤感染。2. 2.第二代头孢菌素类第二代头孢菌素类 对对G G+ +菌的作用与第一代相似或略差；菌的作用与第一代相似或略差； 对对G G- -菌杆菌抗菌活性强于第一代；对多种菌杆菌抗菌活性强于第一代；对多种 - -内酰胺内酰胺酶较稳定；对厌氧菌有一定作用酶较稳定；对厌氧菌有一定作用, ,对铜绿假单胞对铜绿假单胞菌无效；肾毒性低于第

15、一代。菌无效；肾毒性低于第一代。 用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、胆道用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、胆道等器官组织的感染。等器官组织的感染。3. 3. 第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类 对对G+G+菌的作用不如第一、二代；对菌的作用不如第一、二代；对G-G-菌抗菌抗菌作用较强；对菌作用较强；对 内酰胺酶有较高的稳定性；对内酰胺酶有较高的稳定性；对铜绿假单胞菌及厌氧菌有较强抗菌作用；对肾铜绿假单胞菌及厌氧菌有较强抗菌作用；对肾脏基本无毒性。脏基本无毒性。 用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染的治疗，能有效控制严重的铜绿假单严重感染的治疗，能有效控制严

16、重的铜绿假单胞菌感染。胞菌感染。4. 4. 第四代头孢菌素类第四代头孢菌素类 对对G G+ + 、 G G- -菌均有高效，对菌均有高效，对 内酰胺酶高度内酰胺酶高度稳定；无肾毒性。用于治疗对第三代头孢耐药稳定；无肾毒性。用于治疗对第三代头孢耐药的细菌感染。的细菌感染。5. 5. 第五代头孢菌素类第五代头孢菌素类 对对G G+ + 、 G G- -菌均有高效，对包括菌均有高效，对包括MRSAMRSA在在内的大多数耐药阳性菌、厌氧菌均有较强的抗内的大多数耐药阳性菌、厌氧菌均有较强的抗菌活性；对铜绿假单胞菌敏感性低；安全性较菌活性；对铜绿假单胞菌敏感性低；安全性较高耐受性较好；仅用于已被证明或强烈

17、怀疑为高耐受性较好；仅用于已被证明或强烈怀疑为多重耐药或泛耐药菌引起的感染。多重耐药或泛耐药菌引起的感染。【体内过程体内过程】 有口服制剂和注射制剂；吸收后分布广泛，有口服制剂和注射制剂；吸收后分布广泛，第三、四、五代组织穿透力强，可在各组织、体第三、四、五代组织穿透力强，可在各组织、体腔、体液中达有效浓度腔、体液中达有效浓度 ；大多数经肾排泄，头；大多数经肾排泄，头孢曲松、头孢哌酮主要经肝胆系统排泄。孢曲松、头孢哌酮主要经肝胆系统排泄。【不良反应不良反应】 交叉过敏现象；有些品种有肾毒性。交叉过敏现象；有些品种有肾毒性。【药物相互作用药物相互作用】 第四节第四节 其他其他 - -内酰胺类抗生

18、素内酰胺类抗生素一、碳青霉烯类：亚胺培南（亚胺硫霉素）一、碳青霉烯类：亚胺培南（亚胺硫霉素） 广谱、强效、耐酶；不耐酸，静脉给药为主；广谱、强效、耐酶；不耐酸，静脉给药为主；在体内易被脱氢肽酶水解失活。临床上与脱氢肽在体内易被脱氢肽酶水解失活。临床上与脱氢肽酶抑制剂西司他丁组成复方制剂，供静脉使用酶抑制剂西司他丁组成复方制剂，供静脉使用（泰能）。（泰能）。 临床主要用于临床主要用于G G+ +菌和菌和G G- -菌需氧菌和厌氧菌所菌需氧菌和厌氧菌所致的各种严重感染。致的各种严重感染。二、头霉素类：头孢美唑、头孢西丁。二、头霉素类：头孢美唑、头孢西丁。 抗菌谱与抗菌作用与二代头孢相似，对厌氧抗菌谱与抗