慢性硬膜下血肿是神经外科常见病

1、慢性硬膜下血肿手术方式的探讨矫军政5 / 5文档可自由编辑打印慢性硬膜下血肿是神经外科常见病、多发病。慢性硬膜下血肿常较大，自行吸收困难的需手术治疗。其手术方法日臻成熟，目前多选用传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术及锥颅置管引流术。我们2002年5月至2008年2月共收治慢性硬膜下血肿160例患者，分别采用单纯颅骨钻孔引流术和传统术式，比较各种术式的疗效，现总结报道如下。一、资料与方法1一般资料：本组160例患者，男138例，女22例。年龄2484岁，平均年龄(6123±12.35)岁。全组均经头颅CT扫描和(或)头颅MRI证实诊断，皆有不同程度的病变侧脑沟、回消失，脑室受压或闭塞，中线结构

2、移位0520 cm；血肿影呈新月形112例，半月形39例，梭形8例，不规则形1例；低密度影99例，等密度影23例，混杂密度影33例，稍高密度影5例。血肿部位：额颞24例，额颞顶97例，额颞顶枕39例。双侧血肿49例。多田公式计算血肿量65230ml，平均87ml，血肿量100ml 92例，>100ml 68例。就诊距头部外伤时间312周，平均5周。所有病例均有头痛、头晕症状。有偏身障碍者64例。按Bender分级：I级96例，级55例，级9例。随机分为采用传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组(42例)、锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗组(44例)、单纯颅骨钻孔引流术组(74例)。2手术方法：(1)

3、传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组：选择血肿最厚层面，头皮切口34 cm，颅骨骨孔15 cm ×15 cm硬膜“十"字切开，硅胶管装0.9NaCl溶液于血肿腔各个方向冲洗，直至冲洗液基本清亮，血肿腔置硅胶管引流。(2)锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗组：手摇钻以3mm克氏针钻孔，穿透硬膜，置入硅胶管引流。术后第2天开始，血肿腔内注入尿激酶1万3万U溶解血肿，闭管23h后开放引流，23次d，一般应用46次。(3)单纯颅骨钻孔引流术组：选用血肿最厚层面，头皮切口34cm，颅骨骨孔1.5cm×1.5 cm，首先预置引流，距切口旁3cm处戳孔，在该口与硬膜“十"字切口间

4、所经过之颅骨骨缘应用咬骨钳咬一骨槽，以使引流管尽可能平直经过，以保证引流通畅。硬膜及血肿外膜电灼后(电灼程度以切开后不出血为度)“十"字切开(切开直径尽量等同于引流管直径，以使引流管与硬膜二者无间隙，但引流管不可因受硬膜卡压而狭窄)，见陈旧性血性液体涌出，立即将预置之引流管置入血肿腔，见引流管通畅，立即关闭引流管并接密闭引流袋，固定引流管，分层关颅。术后分次开放引流，逐步放出引流液，直至引流液缓慢流出，再持续开放引流。二、结果 132例患者获得随访，随访时间平均6个月。(1)传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组：手术时间(90±15)min；带管天数35 d，住院天数710d；术后

5、低颅压1例；术后气颅19例，占45.24，再次锥颅排气1例；术后复发，骨瓣开颅1例。(2)锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗组：手术时间(30±10)min；带管天数57d，住院天数710d；术后低颅压1例；术后气颅2例，占4.55，术后复发2例，再次锥颅1例；引流不畅2例，反复冲洗引流无效，再次锥颅；继发颅内出血，骨瓣开颅1例。(3)单纯颅骨钻孔引流术组：手术时间(45±15)min；带管天数24d，住院天数710d；无术后低颅压；无气颅；引流不畅2例，反复冲洗引流而通畅1例，原孔再引流1例；无术后复发。 三、讨论 慢性硬膜下血肿形成机制复杂，多年来公认有血肿液高渗透浓度学说

6、及纤维蛋白降解产物增多使纤溶系统亢进，导致血肿内膜缓慢持续出血而致血肿扩大等学说1。钻孔引流治疗正是基于以上原理，其治疗关键是将血肿充分引流干净，并用0.9NaCl溶液冲净血肿腔内纤维蛋白降解产物而治愈。多年来临床观察研究发现，慢性硬膜下血肿术后效果主要取决于血肿腔的体积是否缩小。最终消灭血肿腔，才能将慢性硬膜下血肿治愈2。我们分析了传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术和锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗的缺点及术后并发症的原因。认为这两种术式的缺点：(1)传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术中需用数千毫升0.9NaCl溶液冲洗，容易形成气颅；硅胶管于血肿腔内各个方向冲洗时，有可能造成血肿内膜和蛛网膜破裂。(2)锥颅

7、置硅胶管引流术+尿激酶治疗有盲穿、二次置管、易造成硬膜外或脑组织出血等情况，另外由于引流管内径小，血肿清除时间、带管时间长，术后腔内较多液体与血块共存易发生气颅、再出血等并发症。(3)两种术式易发生术后再出血，我们认为原因除锥颅和置管冲洗时易伤及硬膜、血肿外侧壁、脑组织之外，快速放出液态血肿，脑组织移位而致桥静脉损伤出血，也是再出血的原因。 我们认为冲洗与否对纤维蛋白降解产物而言，在血肿腔内只是量变而已，而彻底引流、消灭血肿腔，才是从根本上解除病因。而系统应用止血剂，也可有效抑制纤维蛋白降解产物对纤溶系统的激活。综合上述原因，我们摒弃了对血肿腔的冲洗，同时为了通畅引流及避免产生上述并发症，加强

8、了手术操作细节，甚至包括引流管选材，采用单纯颅骨钻孔引流术，具体如下：(1)选用的引流管质软而韧(内径45mm)，前端圆钝，前端2cm内两椭圆形侧孔，孔径34mm(1214号侧脑室引流管为宜)。(2)预置引流时，距切口旁3cm处戳孔，在该孔与硬膜“十"字切口间所经过之颅骨骨缘应用咬骨钳咬一骨槽，以使引流管尽可能平直经过，以保证引流通畅。同时使引流管呈切线位进入硬膜下血肿腔，进管深度2.53.Ocm，避免损伤血肿内膜及蛛网膜、脑组织。(3)电灼硬膜及血肿外膜，电灼程度以切开后不出血为度。(4)“十”字切开硬膜及血肿外膜，切开直径尽量等同于引流管直径，以使引流管与硬膜二者无间隙，但引流管

9、不可因受硬膜卡压而狭窄。(5)“十"字切开硬膜及血肿外膜，见陈旧性血性液体涌出，立即将预置之引流管置入血肿腔，见引流管通畅，立即关闭引流并接密闭引流袋，以防止气体进入。(6)术后分次开放引流，逐步放出引流液，直至引流液缓慢流出，再持续开放引流。避免引流液放出速度过快，脑组织移位过快，而致桥静脉损伤，再出血。(7)拔出引流管时，引流管脱出皮下隧道前，压迫关闭皮下隧道，缝合引流口，以防止气体进入。(8)系统应用止血剂，有效抑制纤维蛋白降解产物对纤溶系统的激活。(9)术后常规头低位，不用脱水剂，多饮水，补充低渗液体。综上所述，单纯颅骨钻孔引流术若加强上述操作，可减少创伤，且不延长手术时间，与传统术式比较具有手术时间短、手术风险低、创伤小、术后并发症少、治愈率高、复发率低的优点，可作为慢性硬膜下血肿手术治疗的首选3。参 考 文 献1刘峥，陈宏颉，张锡增，等锥颅引流治疗慢性硬膜下水肿失败 的临床分析中华神经外科杂志，1999，15(1)：50-512来奇，李杰，王旭，