传染性单核细胞增多症 (1)

1、传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症Infectious Mononucleosis 刘志英刘志英 2017-08-082017-08-08由由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。由由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。 病病 例例 分分 析析 患儿，女，女，6 6岁，岁，发热伴咽痛发热伴咽痛6 6天，颈部淋巴结天，颈部淋巴结肿大肿大1 1天入院；患儿天入院；患儿6 6天前无明显诱因出现发热，天前无明显诱因出现发热，热峰热峰达达3939.8.8。C

2、 C，无寒战抽搐，伴无寒战抽搐，伴咽痛咽痛，无拒食，无拒食流线，无眼红流泪，曾自流线，无眼红流泪，曾自服抗炎退热药，疗效欠服抗炎退热药，疗效欠佳，佳，1 1天前出现颈部淋巴结肿大，无红肿及明显天前出现颈部淋巴结肿大，无红肿及明显疼痛，无咳嗽气喘，无呕吐腹痛，无血便。疼痛，无咳嗽气喘，无呕吐腹痛，无血便。 体查：神志清，精神一般，全身皮肤未及皮体查：神志清，精神一般，全身皮肤未及皮疹，疹，颈部扪及颈部扪及肿大淋巴结肿大淋巴结，约，约2 2* *3 3cmcm，质韧，活质韧，活动可，无明显压痛。动可，无明显压痛。双扁桃体双扁桃体肿大充血明显肿大充血明显，有白色膜状分泌物，双肺呼吸音粗，未及干湿，有

3、白色膜状分泌物，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脏性啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脏右肋下右肋下4cm4cm可触及，质韧，脾左肋下可触及，质韧，脾左肋下3cm3cm可及，神可及，神经系统检查未及阳性体征。经系统检查未及阳性体征。 本病例初步诊断哪些疾病？需要做哪些理化本病例初步诊断哪些疾病？需要做哪些理化检查？检查？ 病病 例例 分分 析析 理化检查结果：理化检查结果： 1. 1.血常规：血常规：WBCWBC：18.718.7* *10109 9/L/L，LYLY：76%76%，异型淋异型淋巴占巴占15%15%，PLTPLT：7575* *10101212

4、/L/L。 2. 2.嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验1 1：160160阳性。阳性。 3. 3.EBVEBV特异性抗体阳性。特异性抗体阳性。 4. 4.肝功能：肝功能：ALALT T：99IU99IU；ASTAST：123IU123IU。 5. 5.腹部腹部B B超示：脾肿大。超示：脾肿大。 诊断是什么，拟订治疗方案。诊断是什么，拟订治疗方案。传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症n概述概述n病原学病原学n流行病学流行病学n发病机制发病机制n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n诊断诊断n预后预后n治疗治疗n预防预防4概述概述n由由EB病毒原发感染所致的急性感染性疾病，病毒原发感染所致的急性

5、感染性疾病，主要侵犯儿童及青少年主要侵犯儿童及青少年n发热、咽峡炎和肝脾淋巴结肿大（三联症）发热、咽峡炎和肝脾淋巴结肿大（三联症）n外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高n自限性自限性n多数预后良好多数预后良好【病原学】【病原学】 EB病毒病毒 1964年年Epstein和和Barr等首先从非洲儿童恶性等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤组织体外培养伯基特淋巴瘤组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现的一的淋巴瘤细胞系中发现的一种新的人类疱疹病毒，种新的人类疱疹病毒，1968年确定为本病的病原年确定为本病的病原体。体。噬淋巴细胞的噬淋巴细胞的DNA病毒病毒主要侵犯主要侵犯B淋巴细胞。

6、淋巴细胞。【病原学】【病原学】 EB病毒病毒 （一）形态（一）形态n完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成。完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成。n电镜下呈球形，直径电镜下呈球形，直径150180nm，病毒核酸为，病毒核酸为170kb的的双链双链DNA。【病原学】【病原学】 EB病毒病毒（二）培养（二）培养nEBV对生长要求极为特殊。对生长要求极为特殊。n仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖。中繁殖。n因此病毒分离困难。因此病毒分离困难。9【病原学

7、】【病原学】nEBV有有5种抗原成分，均能产生各自相应的种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：抗体： 衣壳抗原衣壳抗原（Viral capsid antigen, VCA）：可产生可产生IgM和和IgG抗体，抗体，VCA-IgM抗体早期抗体早期出现，在出现，在12个月后消失，是新近受个月后消失，是新近受EBV感染的标志；感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。既往感染。【病原学】【病原学】n早期抗原早期抗原（early antigen, EA）是是EBV进入增殖进入增殖性周期初期形成的一种抗原

8、，其中性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分成分具有具有EBV活跃增殖的标志。活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病抗体于病后后34周达高峰，持续周达高峰，持续36个月。个月。 n核心抗原核心抗原（nuclear antigen, EBNA）：）：EBNA-IgG于病后于病后34周出现，持续终生，周出现，持续终生，是既往感染的标志。是既往感染的标志。1011【病原学】【病原学】 淋巴细胞决定的膜抗原淋巴细胞决定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA）：带有带有LYDMA的的B细胞是细胞毒细胞是细胞毒性性T(Tc)细胞攻击的靶细胞

9、，其抗体为补细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。相同，也是既往感染的标志。【病原学】【病原学】n膜抗原膜抗原（membrane antigen, MA）：是是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与出现和持续时间与EBNA-IgG相同。相同。12表表1 特异性抗体产生时间及临床意义特异性抗体产生时间及临床意义【流行病学】【流行病学】（一）传染源（一）传染源 传染源：病人和传染源：病人和EBV携带者携带者 贮存宿主：人贮存宿主：人（二）传播途径（二）传播途径 主要

10、经口密切接触而传播（口主要经口密切接触而传播（口-口传播）口传播） 飞沫传播并不重要飞沫传播并不重要 偶可通过输血传播偶可通过输血传播【流行病学】【流行病学】（三）易感人群（三）易感人群 多见于儿童和少年多见于儿童和少年 西方发达国家发病高峰：青少年西方发达国家发病高峰：青少年 我国儿童发病高峰：学龄前和学龄儿童我国儿童发病高峰：学龄前和学龄儿童【发病机制与病理解剖】【发病机制与病理解剖】 唾液唾液 淋巴组织淋巴组织 EB 咽喉部咽喉部 单核吞噬细胞单核吞噬细胞 病毒病毒 淋巴结淋巴结 良性增生良性增生 EBV与与B细胞表面细胞表面EBV受体结合受体结合 B细胞膜表达病毒抗原细胞膜表达病毒抗原

11、 B细胞多克隆细胞多克隆 非特异性免疫球蛋白非特异性免疫球蛋白 （Pawl-Bunnell嗜异性抗体）嗜异性抗体）T细胞强烈免疫应答（细胞强烈免疫应答（CD8+，CTL） 组织损伤组织损伤 异形淋巴细胞异形淋巴细胞淋巴结肿大淋巴结肿大肝脾肿大肝脾肿大骨髓受累骨髓受累【临床表现】【临床表现】n潜伏期儿童潜伏期儿童515天，成人通常为天，成人通常为47周。周。n发病期典型表现有：发病期典型表现有：1. 发热发热 体温体温38.540.0不等，无固定热型，不等，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战；热程大多部分患者伴畏寒、寒战；热程大多1-2周，少周，少数可达数月；热渐退或骤退，多伴有出汗数可达数月；热

12、渐退或骤退，多伴有出汗 。【临床表现】【临床表现】发病期典型表现有：发病期典型表现有：2. 淋巴结肿大淋巴结肿大 浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴结最为常见（结最为常见（80%-100%），腋下、腹股沟次之，纵隔、），腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及；常在热退后数周消退。肠系膜淋巴结偶尔亦可累及；常在热退后数周消退。【临床表现】【临床表现】n发病期典型表现有：发病期典型表现有：3. 咽峡炎咽峡炎 咽痛及咽峡炎症状，咽部、扁桃体肿大（咽痛及咽峡炎症状，咽部、扁桃体肿大（80%）、）、悬雍垂充血肿胀；少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的白悬雍垂充血肿胀；少数扁

13、桃体上有溃疡，被覆较厚的白色分泌物（色分泌物（50%），在），在2436小时融合或消失，一般不小时融合或消失，一般不侵及咽部黏膜；咽和鼻黏膜充血及水肿，严重的咽部水侵及咽部黏膜；咽和鼻黏膜充血及水肿，严重的咽部水肿可引起吞咽困难及气道阻塞。肿可引起吞咽困难及气道阻塞。【临床表现】【临床表现】发病期典型表现有：发病期典型表现有：4. 肝、脾肿大肝、脾肿大 大约大约10%病例肝肿大多在肋下病例肝肿大多在肋下2cm以内；以内；ALT升高者可达升高者可达2/3，部分病人有黄疸；半数患者有轻，部分病人有黄疸；半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛；偶可发生脾破裂。度脾大，有疼痛及压痛；偶可发生脾破裂。【临床表

14、现】【临床表现】发病期典型表现有：发病期典型表现有：5. 皮疹皮疹 呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部；节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部；常在起病后常在起病后12周内出现，周内出现，37天消退，无色素沉着天消退，无色素沉着及脱屑。及脱屑。【临床表现】【临床表现】发病期典型表现有：发病期典型表现有：6. 其他其他 患者可出现患者可出现鼻塞、打鼾、眼睑浮肿，重症患者可并发神经症状；表现为吉兰神经症状；表现为吉兰-巴雷综合症、脑膜脑炎、巴雷综合症、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等；急性期可并发心包炎、心肌脑

15、干脑炎、周围神经炎等；急性期可并发心包炎、心肌炎、炎、EB病毒相关性嗜血细胞综合症，偶有肾炎病毒相关性嗜血细胞综合症，偶有肾炎、血液系统、泌尿系统等少见表现。【并发症】【并发症】n咽峡部溶血性链球菌感染咽峡部溶血性链球菌感染n神经系统疾病（吉兰神经系统疾病（吉兰-巴雷综合症、脑膜脑炎、巴雷综合症、脑膜脑炎、周围神经炎）周围神经炎）n脾破裂（轻微创伤即可诱发）脾破裂（轻微创伤即可诱发）n心包炎、心肌炎（急性期）心包炎、心肌炎（急性期）nEB病毒相关性噬血细胞综合症病毒相关性噬血细胞综合症n血液系统：粒细胞缺乏、血小板减少、再障等血液系统：粒细胞缺乏、血小板减少、再障等n【实验室检查】【实验室检查

16、】（一）血象（一）血象n早期白细胞总数可正常或偏早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，早期中低，以后逐渐升高，早期中性粒细胞一过性增多，以后性粒细胞一过性增多，以后淋巴细胞增高，达淋巴细胞增高，达60%以上，以上，异型淋巴细胞增多。异型淋巴细胞增多。n异型淋巴细胞超过异型淋巴细胞超过10%或其或其绝对数超过绝对数超过1.0109/L，具，具有诊断价值。有诊断价值。n常见血小板计数减少。常见血小板计数减少。典型典型Downey型（不规则型）和型（不规则型）和型（幼稚型）异型淋巴细胞型（幼稚型）异型淋巴细胞典型典型型（泡沫型）、型（泡沫型）、型（不规型（不规则型）和则型）和型（幼稚型）异型淋巴

17、型（幼稚型）异型淋巴细胞细胞n2 骨髓象：骨髓象：通常无特征性改变。通常无特征性改变。v淋巴细胞可以增加，可见一定量的不典淋巴细胞可以增加，可见一定量的不典型淋细胞，但不如血象明显。型淋细胞，但不如血象明显。v粒系、红系、巨核系无明显改变粒系、红系、巨核系无明显改变。【实验室检查】【实验室检查】（二）血清学检查（二）血清学检查 1. EB1. EB病毒抗体测定病毒抗体测定【实验室检查】【实验室检查】（二）血清学检查（二）血清学检查2. 嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验 病人血清中病人血清中IgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马的红细胞，在嗜异性抗体，能凝集绵羊或马的红细胞，在病程病程1周内出现，持续约周

18、内出现，持续约2-5个月；个月；检测效价高于检测效价高于1 64有诊断意义，若逐周测定效价上升有诊断意义，若逐周测定效价上升4倍以倍以上则意义更大。上则意义更大。5岁以下小儿多阴性。岁以下小儿多阴性。3. 病毒核酸检测（病毒核酸检测（EB-DNA）:血中含有高浓度血中含有高浓度EB-DNA，提示存在病毒血症。提示存在病毒血症。【诊断】【诊断】n临床表现临床表现n特异血象特异血象nEBV抗体抗体nEBV核酸检测核酸检测n嗜异性凝集试验也是诊断方法之一嗜异性凝集试验也是诊断方法之一n有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值【鉴别诊断】【鉴别诊断】n非非EB病

19、毒所致的单核细胞增多综合症病毒所致的单核细胞增多综合症n急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病n急性感染性淋巴细胞增多症急性感染性淋巴细胞增多症n病毒性肝炎病毒性肝炎n链球菌感染引起的咽峡炎链球菌感染引起的咽峡炎 【鉴别诊断】【鉴别诊断】n巨细胞病毒感染 其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予鉴别。巨细胞病毒感染很少出现咽痛淋巴结肿大，血清嗜异性凝集试验阴性。通过血清特异性巨细胞病毒抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。【鉴别诊断】【鉴别诊断】n溶血性链球菌感染引起的咽峡炎 传单早期表现发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎相似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎 ，血象以中性粒细胞增多为主，咽拭子

20、细菌培养阳性，青霉素治疗有效。【鉴别诊断】【鉴别诊断】n传染性淋巴细胞增多症 发病年龄10周岁以下为主，轻度发热，有上呼吸道感染或胃肠道症状，一般不伴有肝脾肿大。外周血象白细胞总数升高，分类以成熟淋巴细胞为主，约占60%-90%，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性。【鉴别诊断】【鉴别诊断】n急性淋巴细胞白血病 传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和，血液异常淋巴细胞呈多形性，红细胞及血小板多正常，骨髓象 幼稚细胞比例不增高。 【预后】【预后】n本病预后大多良好。本病预后大多良好。n病程一般为病程一般为12周，可有复发。周，可有复发。n先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡。速恶化而死亡。【治疗】【治疗】 本病多为自限性，预后良好。本病多为自限性，预后良好。 主要为抗病毒治疗及对症治疗。主要为抗病毒治疗及对症治疗。n更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等。更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等。n抗菌药物仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时。抗菌药物仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时。n重型患者应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状。重型患者应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状。n小儿重症患者可联合使用抗病毒制剂及丙种球蛋白。小儿重症患者可联合使用抗病毒制剂及丙种球蛋白。【治疗】【治疗】一般对症治疗