泌尿系结石笔记

1、肾结石的治疗进展临床表现:突发的腰腹绞痛、血尿、肾区叩击痛和必要的影像学检查和化验检查，多数患者可获得明确诊断。影像学检查: 腹部平片和静脉肾盏造影依然是诊断肾结石的“金标准”，超声检查可作必要的补充，两者结合，可了解结石的大小、数目、部位、形态、有无梗阻，肾功能状态及肾实质厚度等情况。（）（是诊断肾结石必要的检查方法，关于结石体积、数目和形状的记述应以为准）；（）（不但是确诊肾结石的方法，而且也是制定治疗方案的重要依据）；（）（能分辨出的微小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括线透光结石，但检查费用昂贵，一般不用作肾结石的首选影像学检查）；（）超（是肾结石的筛选和随诊检查手段，但其客观性不

2、如线检查，有时会出现假阳性结果）。治疗：1、 水化疗法：每日尿量应保持在 以上。2、 饮食疗法：3、 药物疗法：1）高尿钙结石： 吲哒帕胺（ ） 被认为是治疗特发性高尿钙相关结石的最佳药物， 大剂量使用副作用较小。口服枸橼酸钾， 增加尿液中枸橼酸盐的排泄， 减少结晶聚集。对于难治性结石和特发性高尿钙， 联合使用钙结石树脂（ 磷酸钠纤维素） 和噻嗪类利尿药。 2）高草酸盐结石：增加液体摄入量， 碱化尿液， 治疗原发病， 限制高草酸盐食物， 增加摄钙量。碳酸钙（ ） 可结合饮食中的草酸， 枸橼酸可结合钙离子， 对多数钙结石有治疗作用， 枸橼酸钾（ ） 碱化尿液， 联合葡萄糖酸镁（）效果较好。维生素

3、 替代治疗可减少内源性草酸盐的产生。3）高尿酸结石： 治疗包括足量饮水， 低嘌呤饮食，可予以别嘌呤醇抑制尿酸形成合成（ ， ） ，补充枸橼酸钾（）碱化尿液。4）磷酸铵镁结石： 持续或反复尿路感染可引起感染性结石，选用敏感抗生素抑制细菌尿和解脲酶竞争性抑制剂乙酰氧肟酸（ ， ）胱氨酸结石： 此类结石治疗目的为增加尿液中胱氨酸的溶解性， 每日饮水 升以上， 低钠饮食， 应用排钾性利尿剂和碱化尿液的枸橼酸钾（ ） ，使尿 维持在 以上。 巯基丙烯甘氨酸或 巯基丙酰氨基乙酸（ ， 硫普罗宁） 的作用机制与 青霉胺相似，且副作用较小， 有报道将此药灌注在肾结石部位， 可使结石溶解，口服则可防止结石形成。

4、这类结石体外振波碎石效果不好， 因而有时需要正规手术治疗予以解决。4、对症治疗：主要包括抗感染和止痛。实际上尿石较少并发尿路感染， 应避免滥用抗生素治疗。止痛应用麻醉性镇痛剂， 常用哌替啶， 肌注， 必要时 后重复 次。5、针对结石存在的治疗1）体外冲击波碎石（）：已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法。其最佳适应症是直径为 的肾结石。从广义上讲， 在确定患侧肾功能良好， 且排除结石下方尿路狭窄、梗阻后， 所有尿路结石均适合。绝对禁忌症是妊娠妇女； 相对禁忌症是结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、少尿性器质性肾衰、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大。 后结石复发率相对较高。肾性高血压亦是严重的并

5、发症。故对碎石治疗可：（ ） 采用低能量； ） 次数越少越好；（ ） 两次间隔不宜过近， 应在 以上。同时建议采用抗血管收缩与抗自由基生成药物治疗， 包括钙离子拮抗剂（ 异搏定） 、别嘌呤醇、还原型维生素 、， 。 的缺点是： 结石停留时间长致局部明显粘连包裹现象者， 治疗效果往往不理想。2）微创治疗：经皮肾镜取石术（ ） 优点是结石取净率较高， 创伤性小（ 相对于开放式手术） ， 目前多采用气压弹道和钬激光碎石， 疗效确切， 并发症少。理论上绝大部分需手术取出的肾结石都可行 ， 主要用于治疗一些复杂性肾结石， 如鹿角性结石、多发性肾结石和胱氨酸结石。唯一的绝对禁忌症是不能控制的出凝血机制紊乱

6、。严重脊柱侧弯、肾旋转不全、急性尿路感染、未纠正的高血压等是相对禁忌。 操作包括三大步骤：（ ） 用肾穿刺针从皮肤穿至肾集尿系统， 建立一条微小通道；（ ） 用扩张器扩粗该通道， 使之能容肾镜及其外套管通过；（ ） 经肾镜看清集尿系统的结石后， 用激光或超声、气压弹道体内碎石器将结石粉碎并取出。 可单独采用， 亦可与 联合应用。需要注意的是： 对无症状较大的肾下盏结石以及 难以粉碎的结石， 最合适的方法还是； 对最易导致肾因感染、梗阻和损害的鹿角形结石， 单独采用 或 治疗的效果都不甚理想， 可采用“三明治”疗法； 先用经皮技术取出部分结石， 然后用 粉碎经皮途径难以达到的延伸至肾盏里面的结石

7、或碎石， 随后再行经皮取石。 的缺点是： 出血、肾实质损伤大。经皮肾取石术禁忌证:未纠正的全身出血性疾病;严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;未控制的糖尿病和高血压者;盆腔游走肾或重度肾下垂者;脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证,但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术;服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者,需停药2周,复查凝血功能正常才可以进行手术。后腹腔镜输尿管切开取石的绝对适应证为： （）或以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石； （） 输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术者。相对适应证： 结石直径 、质硬、局部停留时间过长， 有炎性息肉包裹者。输尿管镜(UR

8、S)：可作为重要的辅助治疗,对难以定位的阴性结石、小结石,或嵌顿太久、患肾功能极差的大结石或硬结石,URS可作为首选。输尿管各段虽都可应用URS,但以中下段的成功率高,并发症少,因需要住院治疗及麻醉,一般作为二线治疗。用于URS碎石的有超声、液电、气压弹道和激光等。输尿管镜由于小型化,已可直接进入输尿管口,不需任何器械、气囊或水压护张,在管腔中运行损伤很小,加用辅助工具可以钳石、套石和处理并发的输尿管狭窄、息肉或肉芽组织,可同时处理输尿管多发结石和双侧结石,几乎不需重复治疗,故近两年来报道采用URS治疗输尿管中下段结石日渐增多4。4） 开放式手术 目前开放式手术比率已大辐度降低， 仅占外科治疗总数的。主要适宜以下情况：（ ） 体积过大或数目过多的复杂性肾结石；（ ） 结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时行尿路成形者；（ ） 结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者；（ ） 经 和体内碎石失败者。然而， 目前国内不少地区医疗技术和设备相对滞后， 肾结石的外科治疗仍然以开放式手术为主。常用的手术方法有几种， 可根据结石大小、存在部位及有无并发症采取不同的术式：（ ） 肾盂切开取石术；（ ） 肾实质切开取石术；（ ） 肾