肾盏憩室结石的微创外科治疗

1、肾盏憩室结石的微创外科治疗         08-08-11 15:27:00     作者：钟文 曾国华    编辑：studa20【摘要】 肾盏憩室临床发病少见，合并结石者更少，但由于其特殊的解剖原因，在肾盏憩室结石的外科治疗上比较麻烦。现代已经很少使用开放式手术，多采用微创外科方法治疗，主要包括体外震波碎石术，经皮肾镜取石术、逆行输尿管软镜碎石术以及腹腔镜手术等四种方法。 【关键词】  结石；肾结石；肾盏憩室；微创外科肾

2、盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂相似的移行上皮,没有收缩以及分泌功能，同肾盂肾盏之间有细管相通，文献中提到的名称较多,如肾盂源性囊肿、肾盂周围囊肿、肾盏扩张症等，但是最近大多数学者主张以肾盏憩室(calyceal diverticulum)命名。肾盏憩室临床发病比较少见，在文献报道中，IVU片当中有2.14.5检出率1。肾盏憩室可能并发结石，有学者报道结石的并发率为10%39%2。单纯性肾盏憩室多无明显的症状，在憩室较大或是憩室并发结石的时候可以出现腰痛、血尿、发热、尿频、尿急、尿痛等症状。肾盏憩室结石患者症状轻或是无明显的泌尿系统感染，可以对症治疗，定期复查；但是如果出现明显

3、的腰痛、反复泌尿系统感染、肉眼血尿，或是憩室结石较大以及乳钙，则需要外科治疗3。以前肾盏憩室结石多使用开放式手术，随着设备及技术的改进，现在多采用微创外科治疗，主要包括体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜取石术percutaneous nephrolithotomy(PCNL)、minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)、逆行输尿管软镜(URS)碎石术以及腹腔镜手术等4种方法。本文通过对相关文献的复习，对肾盏憩室结石的微创外科治疗方法作一综述。1

4、60; 微创外科治疗方法1.1  体外震波碎石术  20世纪80年代，前西德Chaussy等学者运用体外震波成功地粉碎了患者体内的结石。ESWL由于其无创伤、所需麻醉小、治疗方式简便，很快就成为治疗大部分肾结石的首选方法4。早期不少泌尿外科医生使用ESWL治疗有症状的肾盏憩室结石，但是各位学者所取得的效果差异较大。Psihramis5(1987年)对10例肾盏憩室结石患者进行ESWL治疗，结石完全排出的仅为2例(20)，另外有3例(30)患者排出50以上的结石碎片，70的患者在ESWL治疗后症状好转。Streem6(1992年)认为,对于IVU检查中可以显示肾盏憩室通道的肾

5、盏憩室结石患者，使用ESWL治疗不仅无创伤而且并发症发生少，ESWL可以作为首选治疗方法，尤其是上中盏的憩室结石。他们选择憩室内结石直径小于15cm，并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL治疗，结石的排净率为58(11/19)，14例碎石前有腰痛的患者12例(86)碎石后症状消失或是明显好转，9例碎石前合并感染者，治疗后6例(67)仍存在反复感染。肾盏憩室结石ESWL治疗后结石清除率较低的原因主要在于狭窄的肾盏憩室通道。根据流体力学原理R=8l/r4，结石所在的肾盏憩室的尿液的流出所受到的阻力R与憩室颈半径r的四次幂成反比，与颈长l成正比，憩室颈部越是细长则阻力越大，混有

6、结石碎片的尿液越难排出。另外，其他影响ESWL治疗肾盏憩室结石成功率的因素有：(1)结石的大小，临床实验证实，ESWL后清除率与结石的大小呈负相关，随着结石直径的增加清除率也越低4。(2)肾盏憩室结石的组成，临床实验表明，对于胱氨酸、草酸钙结石，震波治疗效果差，难以将其击碎。ESWL治疗肾盏憩室结石，虽然是创伤小、并发症少，但仅仅是击碎部分结石，而且还不能保证结石碎片的排出，尤为关键的一点是没有处理肾盏憩室囊腔，由于肾盏憩室无收缩及分泌功能，容易并发结石以及感染。因而，对肾盏憩室结石的处理，还得寻求一种治疗方法能同时处理憩室囊腔。Hermida7认为ESWL不是治疗肾盏憩室结石的有效方法，而P

7、CNL可以一步处理肾盏憩室以及结石。1.2  经皮肾镜取石术(PCNL、MPCNL)  1976年Fernstrom和Johannson运用经皮肾穿刺建立的通道取石套石成功。近30年来，在PCNL的基础上人们进行了很多新尝试,极大的拓宽了PCNL的使用。1998年Jackman8使用“mini-per”技术作为PCNL的拓展，2001年Lahme9也报道了minimally invasive percutaneous nephrostolithotomy(MPCNL)技术。由于MPCNL使用的通道在1416F，而不是传统PCNL的2436F，因而其创伤更小，失血更少，并发症

8、发生也更少，这使MPCNL成为治疗上尿路结石的一项极有吸引力的手段10。当前对肾盏憩室结石的治疗，不少泌尿外科医师7，11更倾向于使用经皮肾镜手术，而不是ESWL。一系列的研究1215显示：经皮肾镜手术治疗肾盏憩室结石，结石清除率在8095.9之间，肾盏憩室融合或是明显减小的占85以上。Liatsikos13(2000年)采用经皮肾镜取石术治疗49例肾盏憩室结石患者：肾盏憩室大小在1.04.8cm，平均为227cm；结石大小为0.24.5cm，平均为1.7cm。结果是:结石清除率为95.9%,100患者症状完全好转，肾盏憩室有87.7%融合。Kim15(2005年)采用经皮肾镜取石术治疗肾盏憩

9、室结石患者21例，肾盏憩室大小平均为15.3mm，结石平均大小为11.6mm，使用经皮肾镜手术处理结石和肾盏憩室，平均手术时间是58.5min，结石取净率为85.7%,87.5%的肾盏憩室融合，所有患者的憩室囊腔都变小。经皮肾镜取石术处理肾盏憩室结石，是在影像学引导下,直接穿刺进入肾盏憩室，使用液电碎石或是钬激光击碎并取净结石，随后处理肾盏憩室：（1）当憩室表面的肾实质较薄时,宜将憩室顶部切除,并电灼憩室颈及其内壁,以促使肉芽生长及憩室囊腔的闭合。（2）如果憩室表面的肾实质较厚,则需扩张憩室通道，并留置肾造瘘管34周,使憩室通道开放,防止狭窄或结石复发。扩张肾实质并形成新的通道,并使憩室壁及其

10、上皮受到损伤,以致在拔除肾造瘘管后憩室囊腔会完全闭塞。随着经验的累积，在经皮肾镜手术处理肾盏憩室结石上，不少泌尿外科医生也提出了一些新的观点。Monga1使用经皮肾镜手术治疗14例肾盏憩室，术后放射性评估显示所有的肾盏憩室都得到了处理，平均手术时间是162min，平均住院时间2.3天。值得注意的是，他们并不扩张肾盏憩室颈部或是使用支架；他们认为，如果目的是使憩室封闭，这样做会更合理一些，尤其是对可能存在独立集合系统的中下肾盏憩室而言。对于大的肾盏憩室结石，经皮肾镜取石术中可以通过液电碎石或是钬激光击碎结石，碎片再取出或是随灌洗液冲出。因而，经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石较少受到结石大小以及组成

11、成分的影响。但是同时要注意到的是，MPCNL不适合治疗太大的结石，因为通道的直径有限，这无疑会增加手术的时间和并发症的发生。MPCNL术中，使用可弯曲输尿管软镜代替硬性肾镜，能够到达硬性肾镜由于角度关系而不易到达的部位；加上输尿管的纤细，可以通过绝大多数的肾盏憩室，甚至是部分颈部狭窄的肾盏憩室。但是，Auge12使用PCNL治疗22例有症状的肾盏憩室患者(21例合并憩室结石)，在建立经皮肾通道后，有18例(82%)无法将导丝通过憩室颈部，于是直接通过肾盏憩室穿刺进入肾盂，建立穿刺通道后，采用气囊扩张至30F，用以产生新的肾盏憩室颈口，随后采用经皮肾镜超声碎石器击碎结石。术后留置导管以使憩室颈部

12、扩张和彻底引流。平均结石大小为11.7mm×12mm，住院时间是2.8天，在6周后的随访中，94的患者症状消失，80的结石得到清除。他们的认为：PCNL处理复杂肾盏憩室是安全有效的，如果憩室颈部梗阻导丝无法通过，则直接穿刺以建立新的肾盏憩室颈。经皮肾镜手术处理肾后方的憩室结石比较安全和容易，但是当肾盏憩室位于肾前部的时候，肾镜要通过一个锐角才能够到达肾盏憩室颈部，Liatsikos13认为在这种情况下是无法扩张肾盏憩室颈部的，还容易引起肾实质的损伤和严重出血。另外,处理上极肾盏憩室结石时,需要经过肋间间隙穿刺，要注意防止损伤胸膜。1.3  逆行输尿管软镜碎石术 

13、逆行输尿管软镜在肾结石的治疗上，其损伤介于经皮肾镜取石术和体外震波碎石术二者之间。输尿管镜治疗尿路结石始于20世纪80年代，随着输尿管镜的改进以及激光技术的发展，钬激光配合逆行输尿管软镜碎石术治疗肾结石取得了很好的效果,并且得到了广泛的应用。不少泌尿外科医生也尝试使用输尿管软镜治疗肾盏憩室结石，并取得了一定的成绩16，17。Monga16综述了逆行输尿管软镜治疗肾盏憩室结石,建议选择治疗位于上中肾盏且直径<1.5cm的肾盏憩室结石：采用逆行途径，X线透视下向输尿管插入导丝，然后直视下输尿管软镜随着导丝进入肾盏憩室，使用球囊扩张憩室颈部至12F，找到结石后使用200m激光传导纤维传导钬激光击碎肾盏憩室结石，以及对憩室进行烧灼。输尿管软镜逆行进入肾盂肾盏后,面临如何进入肾盏憩室的问题。使用可弯曲的输尿管软镜，能够到达硬性输尿管镜由于角度关系而不易到达的部位，但是肾盂肾下盏夹角的存在使输尿管软镜难以抵达部分肾下盏憩室。激光传导纤维的选择上，临床多使用200m的激光传导纤维，因为随着激光纤维的增粗，必然会导致硬度增加，输尿管软镜的可弯曲性降低，影响输尿管镜末端的自由转向