肝内胆管结石合并急性胆管炎患者的最佳手术治疗时间探讨

1、肝内胆管结石合并急性胆管炎患者的最佳手术治疗时间探讨摘要目的探讨肝内胆管结石合并急性胆管炎患者的肝切除最佳手术时机。方法运用我院肝胆管结石数据库，回顾性分析近三年104例肝内胆管结石合并急性胆管炎患者的临床资料，根据肝切除时离最近一次急性胆管炎控制后的时间间隔分为三组。A组：炎症控制后1个月内手术( n = 30)；B组：炎症控制后大于1个月内手术，小于三个月( n = 36)；C组：炎症控制后3个月手术( n = 38)。比较三组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后并发症和结石残留等。结果炎症控制后1个月内手术患者的输血量和需输血人数亦显著高于炎症控制后大于1个月内手术患者。炎症控制

2、后1个月内手术患者术后并发症发生率、术后残石率和住院时间均高。结论肝内胆管结石合并急性胆管炎患者炎症控制后1个月为肝切除时机。关键词胆结石；胆管炎；肝切除术；回顾性研究肝内胆管结石具有严格的阶段性分布特点，外科治疗必须以解除梗阻、去除病灶、通畅引流为原则。近年来，肝段(叶) 切除手术仍然是治疗肝内结石的重要手段，它不但彻底切除了病灶,解除了梗阻,直视下清除了结石,有效地防止了结石残留,更重要的是它能防止了因长期炎症刺激可能引起的胆管癌变,同时建立了通畅的引流1,2。本文以我院肝胆管结石病数据库管理系统为平台，对近几年来117例肝内胆管结石合并胆管炎病例进行分析，重点对炎症控制时间、手术时间、术

3、中出血量、平均住院时间、术后并发症和结石残留进行讨论，旨在探讨的肝切除的最佳手术时机，以期对今后肝胆管结石病的治疗提供一些有益的经验。一 临床资料1.1 一般资料选取2001年5月至2008年5月，有胆管炎发作的肝内胆管结石患者104本组的研究对象，其中男性51例（35.6）、女性53例（64.4），年龄为2169岁，平均年龄45岁。1.2 诊断方法和标准按1983 年全国肝内胆管结石专题讨论会制定的标准。凡经B 超、CT、经皮肝穿刺胆道造影、T 管造影和手术探查证实有肝内胆管结石者，同时，病历史中明确完整记录有胆管炎发作。1.2 分组 肝切除手术时离最近一次急性胆管炎控制后的不同时间间隔，将

4、病例分为3组。A组：炎症控制后1个月内手术( n = 30)；B组：炎症控制后1个月、 3个月手术( n = 36)；C组：炎症控制后3个月手术( n = 38)。1.3 统计学方法将全部数据用SPSS 12.0建立数据库，计数资料用卡方检验，计量资料用方差分析，以P 0.05为差异有统计学意义。二 结果2.1 三组患者一般临床资料比较三组患者在年龄、是否有胆道手术史、术前平均体温和手术时间方面均无统计学差异。而患者手术前检查包括总胆红素、白蛋白和白细胞三组间比较差异有统计学意义。A组的血清总胆红素、白细胞明显高于B组和C组，白蛋白低于B组和C组。A组的术中出血量明显多于B组和C组，平均住院时

5、间亦明显长于B组和C组。结果见表1。表1 三组患者的临床资料比较 比较项目A组（n30）B组（n36）C组（n38）年龄44.810.1743.311.249.811.4胆道手术史579术前体温36.90.736.20.536.30.4术前总胆红素42.929.3*30.324.621.916.6术前白蛋白32.93.5*38.14.943.16.6术前白细胞15.21.7*6.51.86.31.2术前血红蛋白113.415.6119.320.9115.419.9手术时间198.0397201.159.4209.058.7术中出血量598.1529.9389.8249.1401.5178.2术

6、中输血人数1356住院天数39.116.2*24.712.126.311.4注：* 为A组与B、C组相比，P0.052.2 术后并发症和结石残余三组术后主要并发症包括: (1)伤口感染:A、B、C三组术后伤口感染发生率分别为36.7%、16.7%和10.5%，A组明显高于B、C组(2 = 9.77，P0.01) 。(2)胆漏: A、B、C三组术后胆漏的发生率分别为33.3%、13.9%和5.3%，A组显著高于B、C组(2 = 14.89，P 0.01) 。(3)膈下感染:A、B、C三组术后膈下感染的发生率分别为30.0%、8.3%和2.6%，A组显著高于B、C组(2 = 18.67，P0.01

7、) 。患者术后14天或以后经T管造影或胆肠吻合支架管造影或术后超声检查，发现肝内仍有结石者，为结石残留。三组术后残余结石率分别为: A组12例( 33.3% )，B组5 例( 16.7% )，C组10 例(10.5% )，A组显著高于于B、C组(2 = 9.90， P 0.01) 。结果见表2。表2 三组患者术后并发症和结石残余比较 术后症状A组（n30）B组（n36）C组（n38）伤口感染11(36.7%)6(16.7%)4(10.5%)胆漏10(33.3%)5(13.9%)2(5.3%)膈下感染9(30.0%)3(8.3%)1(2.6%)结石残余10(33.3%)6(16.7%)4(10.

8、5%)三 讨论肝内胆管结石的成因至今尚未完全明了。若肝胆管结石未能在手术治疗中被彻底清除,则残余结石或复发结石可嵌塞于胆管树的狭窄部,成为引起急性化脓性胆管炎的主要原因。自从黄志强提出“解除梗阻,清除病灶、通畅引流”以来3 ,这就一直成为了我国肝内胆管结石的治疗原则,国内外文献报道，该方法以其结石清除率高、复发率低等许多优点已成为目前治疗肝胆管结石病最有效的方法之一4-5 。本研究结果显示，虽然三组肝内胆管结石合并急性胆管炎患者在有无胆道手术史、手术时间和术前平均血红蛋白浓度上无统计学差异，但炎症控制后1个月内手术组的术中平均出血量、平均输血量明显高于炎症控制后大于1个月手术组，炎症控制后1个

9、月内手术组需输血的人数为43.3% ，明显多于炎症控制后大于1个月手术组。从术后并发症的发生来看，炎症控制后1个月内手术组术后伤口感染、胆漏、膈下感染等并发症明显高，术后胆漏的发生率为33.3% ，显著高于炎症控制后大于1个月手术组。炎症控制后1个月内手术组术后恢复总体上差。由于并发症多，并发症的治疗需要更长时间，所以炎症控制后1个月内手术组的平均住院时间亦比炎症控制后大于1个月手术组长。炎症控制后1个月内手术组患者全身情况差,反复胆管取石,手术时间长,创伤大,可能为并发症较高的原因。重视患者围手术期一般情况的改善,加强营养支持,合理应用抗生素,正确选择手术方法,恰当引流,有利于减少并发症。赖

10、佳明3等研究表明，肝内胆管结石常合并急性胆管炎发作，在胆管炎急性期作肝切除术，手术风险大，术后并发症发生率高，应在急性炎症控制后进行。可见对于合并急性胆管炎的肝内胆管结石患者在炎症控制后1个月内进行肝切除，术后感染的并发症的发生率高，术后残石率高，治疗效果不佳。因此对这些患者宜先作积极的保守治疗，包括选用胆道浓度高的广谱抗菌素，对合并胆道梗阻的患者，行PTCD或ENBD 引流胆道。国内报道肝内胆管结石术后残石率为20%40% 。炎症控制后1个月内手术组肝切除术后残余结石的发生率高达33.3% 。我们认为降低残石率和结石复发的关键在于: (1)广泛肝内胆管结石、肝纤维化时,应选择适当的肝切除,为

11、避免切除太多肝脏,保障肝储备功能,可行多方位、多区段肝叶切除,手术重点是祛除病灶,切除结石明显、毁损严重的肝脏; (2)力求直视下反复取石冲洗,解除胆道狭窄;(3)切忌在肝内胆管狭窄未解除时盲目行胆肠内引流术; (4)应用胆道镜辅助取石; ( 5)术中借助B 超指导取石和切肝范围; (6)留置外引流,以备术后造影和胆道镜取石。因此，我们认为肝切除治疗肝内结石的手术时机要适当，在胆管炎症期应尽可能避免行肝段切除，一般在炎症消退后13个月施行。参考文献1 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗J.中国实用外科杂志, 1997, 17:140.2 梁力健，黄洁夫，吕明德，等.肝切除术治疗肝内结石35

12、4例J.中国实用外科杂志, 1998, 4:209.3黄志强. 肝内胆管结石手术方法的选择. 中国实用外科杂志,1994 ,14 :136-137.4 Otani K, Shimizu S, Chijiiwa K. et al. Comparison of treatment for hepatolithiasis: hepatic resection versus cholangioscop ic lithotomyJ. J AmColl Surg, 1999, 189 (2) : 177 - 182.5 HuangMH, Chen CH, Yang JC et al. Long2term outcome