从三仁汤临证录谈异病同治

1、作者联系坰址： (浙江省玉环县珠港镇城关长乐路18号 邮编317600 电话：玉环县人民医院 蔡行平（电话：5） E-mail:cxp313 E-mail:cxp313作者简介 蔡行平，男，1967.3 毕业于浙江中医学院，大学本科，学士，副主任中医师，主要从事中医内科的临床及研究工作。从三仁汤临证录谈异病同治浙江省玉环县人民医院（317600） 蔡行平关键鯍   三仁汤!临证录 异病同治摘要 三仁汤广泛应用于因病在三焦、湿浊内阻之病证的内、外、妇、儿、男、五官等各科。其运用指征主要是脘腹闷胀、渴不思饮、纳呆便溏、舌苔腻、脉濡或滑之症。本文试从三仁汤临证录来谈异病

2、同治之渊源、异病同治之内涵，包括“病”的内涵与”同治”的内涵，在具体应用时还要重视病证结合，因此异病同治是中医传统的治则之一，在继承的同时，也应正确认识和把握其内涵、适用范围，并加以发展和创新。3 / 3文档可自由编辑打印三仁汤来源于清·吴瑭温病条辨，创立逾200年，久经临床验证，常桴鼓相应。其配伍显示了宣上、畅中、渗下相结合的特点，传统应用于湿温初起，及暑温夹湿，而现广泛应用于因病在三焦、湿浊内阻之病证的内、外、妇、儿、男、五官等各科。其运用指征主要是脘腹闷胀、渴不思饮、纳呆便溏、舌苔腻、脉濡或滑之症。本文试从三仁汤临证录来谈异病同治。异病同治是建立在辨证论治的基础之上，针对疾病演

3、变过程中出现的病机变化，在多种疾病中找出其矛盾的共性，即相同的证侯，采取的同一治疗原则和方法。清·陈世铎的石室秘录卷三：“同治者，同是一方，而同治数病也，如四物可治吐血，又可治下血”。1异病同治之渊源异病同治源于内经而发展于仲景。素问·五常政大论：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也”。与“同病异治”相对即体现为“异病同治”之治疗思想。至汉·张仲景在辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分体现了“异病同治”的精神。如不同疾病，同一病机，治法相同。太阳病篇云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”(82

4、条)。少阴病篇中，仲景则云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”(316条)。前者所述是由于太阳病过汗，损伤了少阴之阳气，导致阳虚不能制水，水气泛滥。后者乃是少阴本身肾阳虚衰，阳虚阴盛，不能制水，水泛为患。故治宜温补肾阳，化气利水，而均用真武汤治疗。2异病同治之内涵疾病的发生、发展都是通过症状显现出来，只有充分地收集、了解疾病的各方面，进行综合分析才能找出疾病的根本原因，确立正确的治疗方法。异病同治就是指疾病虽然不同，症状不一，如果表现出相同的病理机制，即证型相同或者致病因素相同，就可用相同的治疗方

5、法。这是中医学辨证论治的重要组成部分，体现了治病求本的意义之所在。2.1“病”的内涵 “病”是对具体疾病的全过程的特点及其发病趋势所做的高度概括性命名。从黄帝内经提出“同病异治”到现代人们对异病同治概念的理解已经有了变化。“病”不仅仅是中医范畴的病名，也应包涵西医的疾病名称。西医“病”的概念是建立在西医的病因学、病理学、解剖学、组织学的基础上，是对疾病的病因、病理、发生、发展规律、临床表现特点及其预后的概括，它的诊断依据除了症状、体征等外在表现外，还有可揭示患者内在变化的各种客观检查。中医引入西医辨病的方法是中医临床医学发展的必然。2.2“同治”的内涵 临床所见异病同治，往往是，“病”符合中医

6、或西医的疾病诊断标准，而“治”所指多为治则治法。“同治”即治则治法相同，而不是具体方药完全一致。因此，异病同治有两层含义：一是治法相同，方剂相同；二是治法相同，方剂相类。例如头痛、水肿、脂肪肝、阳萎、便秘、不寐、口腔溃疡、汗证等，均为不同疾病，但如果在发展过程中，出现了相似的病理变化如湿浊内阻，就会出现相似的证候，故都可用三仁汤加减治疗。因此，异病同治的基础是证同治亦同，证是决定治疗的关键。病例1 头痛患者，男，40岁，头痛反复发作已3年余，加重2月。刻下头痛、头重如裹，尤以午后为甚，伴胸脘痞闷，不欲饮食，恶心欲吐，肢困口臭，面色萎黄，大小便正常，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。脑电图及头颅CT检查未见

7、明显异常。TCD检查：双侧大脑中动脉轻度高流速，西医诊断：血管神经性头痛，证系痰湿上蒙清窍。治以三仁汤加天麻、川芎、茯苓、藁本、菊花、栀子、全蝎。调治月余而愈。病例2 水肿患者，女，30岁，因汗出而冷水淋浴后，感咳嗽咽痛。服用解表剂后咳嗽缓解，而后出现颜面浮肿，按之凹陷，咽痛，乏力困倦，胸闷腹胀，纳便溏，小便短少，舌红，苔白腻，脉缓。尿常规检验：蛋白(+)，红细胞(+)。西医诊为“急性肾小球肾炎”。证系水湿之邪乘虚浸淫肌肤，肺失宣降，水道不通，脾失健运，水湿内停。治以三仁汤加茯苓、桑白皮、冬瓜皮、益母草、桑白皮。调治2月余而愈。病例3 脂肪肝患者，男，34岁，4年前发现肝功能异常，谷丙转氨酶一

8、直在7095uL左右，乙肝病毒为阴性，刻下：形体肥胖，腰酸腿软，时有眩晕，大便溏，23次日，舌质淡胖、苔白厚腻，脉滑。B超提示：脂肪肝。证系痰湿内生，困阻脾胃。治以三仁汤加荷叶、茯苓、泽泻、焦山楂、莱菔子、丹参。调治3月余而愈。病例4 阳痿患者，男，46岁，腰膝酸软、头晕、耳鸣6年余，伴性功能明显减退2年。刻下头昏、纳呆、便溏、腹胀、腰膝酸软、阳事不举、时有阴囊潮湿、舌淡体胖、边有齿痕，苔黄厚腻，脉濡滑。证系湿热蕴结，阳气不通。治以三仁汤加茯苓、六神曲、泽泻、苍术、陈皮、炮内金、炒谷麦芽、黄柏、山栀、牛膝、续断、桑寄生。调治2月余而愈。病例5便秘患者，男，40岁，大便难一年余，日渐加重，用大黄

9、泻下可暂解，但停药如故。刻下，胸脘满闷不舒，喜睡纳呆，身困乏力，大便45天一行，艰涩难下，质软而粘，口中粘腻但不渴，舌淡、苔薄黄腻，脉濡。证系气滞湿阻，中焦升降失常。治以三仁汤加枳壳、茯苓、茵陈、苍术、焦山楂。调治月余而愈。病例6失眠患者，女男，42岁，患者因情绪不佳而失眠半年，日渐加重。刻下，夜间睡眠23小时、多梦、寐则易醒，记忆力减退、头晕且沉，午后及夜间加重，纳谷不香，口苦口干不欲饮、周身困倦乏力、便软而粘，舌胖质淡、苔薄黄腻，脉缓。证系湿热阻滞，心肾不交。治以三仁汤加黄连、茵陈、菖蒲、栀子、陈皮、藿香、石菖蒲、郁金、合欢皮、远志、苍术。调治月余而愈。病例7口腔溃疡患者，男，42岁，口腔

10、溃疡反复发作9年余，复发一月余。刻下：舌边尖有多处散在溃疡，其色淡红，头昏头重、胸闷不舒，口臭、纳谷不香、肢倦乏力、嗜睡，舌质淡，舌苔黄腻，脉濡缓。证系正气虚弱，湿浊蕴阻，虚火内生。治以三仁汤加郁金、苍术、五倍子、白及、藿香、佩兰、胡黄连、粉丹皮、焦楂曲。调治半月余而愈。病例8汗证患者，男31岁，寐时汗出，醒后汗止已3年余，加重月余。刻下：形体肥胖，伴头昏头重、胸闷不舒、肢倦乏力、口臭、尿黄、阴囊潮湿发痒、舌胖质淡、苔黄厚腻，脉濡滑。证系素体肥胖，痰热内生，蕴蒸迫汗。治以三仁汤加黄连、黄柏、石菖蒲、浮小麦、野荞麦根、车前子、丝瓜络。调治半月余而愈。3重视病证结合中医学自内经、伤寒论等经典著作始

11、就重视“病”“证”并重。辨病与辨证的紧密结合是祖国医学的特点，是构成具有中医特色的临床诊断模式的主要条件。证，是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，也是对疾病当前阶段状态的高度概括。因此，异病同治的基础是证同治亦同。不同的疾病在某一阶段可适用同一方法治疗，但不同疾病的演变规律不同，还有致病因素不同，病位生理特性和病理特点不同及个体差异等，构成证候的主症、次症、兼症必然有区别，因而在治疗中要还需要考虑相关的因素而采取针对性的治疗，更要结合疾病本身的特点，运用适合这种疾病的不同中药来治疗。如头痛、水肿、脂肪肝、阳萎等不同的疾病，在疾病发展的过程中，可能于某阶段出现湿邪内蕴证，均可采用三仁汤，同时

12、，必须考虑病的特点，而在组方中给予充分考虑，灵活变通。如病例1在治疗过程中，针对头痛这一主要症状，选用了川芎以扩张脑血管 ，改善微循环及藁本以镇痛、解痉作用。病例2用三仁汤利湿清热健脾，分利三焦水湿，酌加冬瓜皮、益母草、桑白皮以利水消肿，促进炎症吸收，消除尿蛋白，保护肾单位。病例3加丹参、泽泻、荷叶以降脂化浊。病例6加合欢皮、远志以安神。病例7加五倍子、白及以收敛生肌。病例8加浮小麦、野荞麦根以敛汗。不同疾病兼证的不同，决定了我们在治疗具有相同证的不同疾病时，还需要考虑到症状的不同而加上针对性的治疗药物。如病例4、病例5加苍术、陈皮、炮内金、炒谷麦芽、焦山楂以消谷助运。病例4加牛膝、续断、桑寄生以补腰肾。总之，异