出入境特殊物品卫生检疫审批表

1、CIQ标志中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THEPEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品卫生检疫审批申请表APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FORVERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE 编号 No：52000040707 单位名称（盖章） 组织机构代码Applicant (Stamp) Code of Representative 单位地址 邮政编码Address Postal Code 联系人 联

2、系电话 传真Linkman Tel. Fax 发货人Consigner 收货人 合同号Consignee Compact No. 特殊物品种类 特殊物品类别Class of special articles Sort of special articles 总数 重量 总货值Quantity Weight Total Amount (USD) 生产厂家 生产批号Manufacturer Produce mark 输出/输入国家和地区 启运地 目的地Country & region from or to Port of loading Port of destination 批准部委 许可证（批

3、文）编号Authorized ministries and commissions Licence No. 入境 / 出境口岸 入境 / 出境日期Port of entry / departure Date of arrival / departure 入境后的生产、加工、使用、存放地址The place of manufacture, machining, use or hold after entry 用途说明Purpose describe 储存条件： 常温 冷藏 冷冻 其它Deposited condition: Normal temperature Refrigeration Fre

4、eze Others 含有或可能含有的微生物 微生物危险性等级Microbe which contain or likely contain Risk lever 使用单位实验室： 是否P3实验室： 是 否The lab of using unit Is it a P3 lab: Yes No随附文件 Attachment ：1、准出入证明（原件、复印件）；Licence (original and copy)2、特殊物品描述性文件（中英文对照）；Descriptive Document (Chinese-English)3、检验报告；Test Report4、国内使用单位实验室生物安全等级证

5、明（原件、复印件）；Licence for BSL of the lab (original and copy)5、其他 Others: 本表所填内容真实，保证严格遵守出入境特殊物品卫生检疫的有关规定，特此声明。I declare that all above is true, and I will scrupulously abide by all the rules of the import / export special articles of health and quarantine.签名/盖章 Signature/official stamp： 日期 Date：A 000000

6、0 中华人民共和国质量监督检验检疫总局印制7中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品卫生检疫审批申请表（附表）APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE ( ATTACHMENT )中文名称Chinese name英文名称English name数量Quantity重量Weight主要成份列项List of compone

7、nt用 途Purpose填写单位（盖章） 日期 年 月 日Applying unit (Stamp) Date CIQ标志中华人民共和国出入境检验检疫入/出境特殊物品卫生检疫审批单 编号No. 申请单位 单位名称电话 联系人 传真 组织机构代码邮编 单位地址特殊物品 特殊物品种类特殊物品类别含有或可能含有的微生物微生物危险性等级生产厂商生产批次 合同号.输出/输入国家或地区目的地 入/出境口岸入/出境日期入境后的生产、加工、使用、存放地址审批意见 审批意见及检疫要求： 审核机构：（盖章）签发人签字： 日期： 年 月 日审批有效期限 Approval expired：备注 Notes：A 000

8、0000 中华人民共和国质量监督检验检疫总局印制中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品卫生检疫审批单（附表）APPROVAL OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE ( ATTACHMENT )中文名称Chinese name英文名称English name数量Quantity重量Weight主要成份列项List of component用 途Purpose填写单位（盖章） 日期 年 月 日Applying unit (Stamp) Date 附件5：中华人民共和国 出入境检验检疫局入出境特殊物品卫生检疫查验记录报检单位： 报检单编号： 特殊物品名称中文审核单号 英文件数数量货号批号输出国发货日期运输工具航/班次到达口岸到达日期存货地点收货单位名称联系人地址电话号码生产厂商国家检疫时间自