中医理论发微-释中医左肝右肺

1、释中医“左肝右肺”关好学 关运生中医“左肝右肺”，出自素问刺禁论“藏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里。脾为之使，胃为之市。鬲肓之上，中有父母；七节之傍，中有小心。从之有福，逆之有咎。”这一段，后人把“肝生于左，肺藏于右”简称为“左肝右肺”。有人对此提出质疑，认为从生理解剖来讲，肝位于人体腹部右上侧，而肺则是分左右各一置于胸腔之中，如何能讲“左肝右肺”呢？认为不符合实际。有的甚至以此诽谤中医理论1-639。刺禁论是素问一书中第52篇文章，在此之前已讲：“凡治病刺必出血”这是针刺治病有利的一面，还有其不利的一面，故刺禁论又论述人体禁刺的部位及误刺的不良后果。从医者学习到此，

2、已懂得了中医的不少基础理论，再从篇题和段末的“从之有福，逆之有咎”文中，可知从医者已进入临床辨证论治阶段，故开篇就讲“藏有要害，不可不察”。脏腑有哪些重要功能呢？素问六节脏象论云“心者，生之本，神之变也。其华在面，其充在血脉，”；灵枢经脉篇说:“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”这说明心血是人生命活动的基础，各脏腑与心血的关系，是最重要的生理功能，从医者要详查细审，明确气血运行规律及其生理功能。先从分析“心部于表”开始。在过去的中医书籍中，“心”一词有多种含义，有指神明之心的，有指主血之心的，有指胃脘之心的。在这段文字中作者明确地提出了肝、肺、心、肾、脾、胃等脏腑，这就为我们确

3、认本篇的“心”一词含义，排除了“胃脘之心”一说。本篇是讲误刺经脉，中脉流血不止，或为肿或为气泄的不良后果。由此可确定本篇中的“心”当指主血之心。明确了这一点，分析“心部于表”这句话就迎刃而解了。因血之府是脉，句中的“心”当指“心脉”， “部”当是安排布置之意；介词“于”相当于现代汉语中的“自”； “表”辞典上作“加外衣”、“外面”、“外表”解，这里谓心脏外表之义，从“藏有要害”中可知，作者在此处给我们交代，文中讲的是“脏腑”血管的要害部位及其重要功能，故不能按体“表”理解。本句意谓：营养心脏的血脉自心脏表面分布，即是西医的心脏冠状动脉与静脉。若其脉受阻瘀滞，当病胸痹即真心痛，以通为顺。同法分析

4、“肾治于里”。句中“肾”指“肾脏”，“治”谓“治理”、“调理”之意； “里”是何意？灵枢脉度十七曰“经脉为里，支而横者为络，络之别为孙。”肾如何调理经脉呢？中医认为“肾主水”司开合，即肾脏调节体液代谢，能将血液中的废弃物通过尿液排出体外。针灸甲乙经·五脏大小六腑应候第五曰“心合小肠，小肠者，脉其应也，素问曰：心合脉也，其荣色也，其主肾也，其义相顺。”从这里我们更清楚地知道：其制约心脏和经脉的是肾脏，肾气的控制作用。中医又讲“肾应冬”，是说肾脏是心血管系统的终末器官。本句意谓：肾主水液调节，对心及经脉有制约作用，在病理、生理上是脏腑邪浊外排的重要出路。在前半句“肝生于左，肺藏于右”中，

5、难于理解的是“生”与“藏”、“左”与“右”这两组词。我们先看“左”、“右”这一组词的含意。要知左右之含意，首先要清楚上下之含意。在素问五运行大论中讲：“所谓上下者，岁主之上下见阴阳之所在也，左右者，诸上见厥阴，左少阴，右太阳；见少阴，左太阴，右厥阴所谓面北而命其位，言其见也。”“厥阴在上则少阴在下，左阳明右太阴；少阴在上则阳明在下，左太阴右少阳所谓面南而命其位，言其见也。”这是讲主岁司天、在泉及其左、右间气如何来确定，即以地平面为上下分界面。以人体为参照物，过人体重心的垂线为左右之分界处。素问阴阳应象大论曰：“天地者，万物之上下也，阴阳者，血气之男女也，左右者，阴阳之道路也。”素问六微旨大论曰

6、：“上下有位，左右有纪”，那么人体上下、左右的分位在何处呢？素问阴阳应象大论曰：“中身而上名广明，广明之下，名太阴。”其注云：“灵枢经曰：“天为阳，地为阴，腰以上为天，腰以下为地，分身之旨，。”因腰有数节，何处为分界有不确定性，大概之说。素问六微旨大论曰：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之，。”中枢仅是一个针刺穴位，如何能为人体之分界处呢！再看这首段文章的第四句：“鬲肓之上，中有父母；七节之旁，中有小心。”句中鬲为横膈，肓为膈上之薄膜；在“七节之傍”注中杨上善云：“脊有三七二十一节，肾在下七节之傍”，1-638从这“上”、“下”二字之出处中我们得知，作者在本句中，给我们讲了“鬲肓”是人体

7、上下之天然分界面，其实是指：薄束和楔束分别传导来自同侧上半身（手）和下半身（足）的肌、腱、关节和皮肤的本体感觉（肌、腱、关节的位置觉、运动觉和震动觉）和精细触觉（如通过触摸辨别物体纹理粗细和两点距离）信息的分界面24-327，这就是中医解剖的水平面。既有人体上下之天然分界处，必然就应有人体左右之天然分界处。从“阴阳者，血气之男女也”，句中以男女为人之分类，比喻阴阳为气血之分类，就是说血有阴血和阳脉，即西医的动脉血、静脉血之不同，其“道路”就当是人体的动静脉血管系统。再从素问五运行大论中“上者右行、下者左行，左右周天，余而复会”句中“上者”意谓升，“下者”意谓降，据素问六微旨大论中“升已而降，降

8、者为天，降已而升，升者为地也。”再据“天为阳，地为阴”（素问六节脏象论）可知“上者右行”谓阴血（静脉血）右行，“下者左行”谓阳脉（动脉血）左行，从中我们可以得知“左、右”表示的是血液从左心起始的动脉血管系统，及回流终末于右心腔的静脉血管系统。进而从左心腔射出的是动脉血，右心腔回流的是人体静脉血，“左右”在古代多指君主的左右侍从及高官，故素问·灵兰秘典曰：“心者君主之官”，由此推知，左、右心腔间的肌膜当是人体动静脉血液左右分流的天然分界处，它与肾轴就构成中医解剖的矢状面。返回来再品味“心部于表、肾治于里”这后半句话，我们从心肾表里为一合看出，作者从另一个角度强调了心肾上下相济的关系，从

9、而也使我们明确了，作者在本文中，不按心肺上焦、肝肾下焦来分组论述的原因了。现在研究“生”、“藏”之含意。素问六节脏象论曰：“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。”其注云：“生长天之道，藏杀地之道。天阳主生，故曰阳生阴长，地阴主杀，故以阳杀阴藏。”可以看出“生”、“藏”就是取“阳生”、“阴藏”之意。再从“阳主动、阴主静”而知“阳生”谓动脉血生，“阴藏”谓静脉血藏。辞典上释“生”谓“长出”，引申为“产生”、“发生”。“藏”谓“贮藏”之意，“杀”（Shai）谓减少、降之意。那么动、静脉血有什么不同？什么物质在生成，什么物质在减少，什么东西被贮藏呢？从现代生理学中我们知道血在肺中进行气体交换后，氧被血红细胞吸

10、收、生成氧合血红蛋白（HbO2）亦称血氧。动脉血在肺中不断新生并进入人体组织中，血氧被组织利用，生成二氧化碳（CO2）被微静脉血红细胞吸收贮留于血中，再回流而成为静脉血2-152158，谓“阳生阴长”。血氧在利用中被消杀，CO2在不断地被转化出来，贮留于血中，这就是“阳杀阴藏”。从这我们就明确了作者原来是以“生”、“藏”二字表示动脉血和静脉血之意。现在开始分析“肝生于左”。现代生理学告诉我们，进入肝脏的血是动脉和静脉两支相伴并行，共同包裹于结缔组织鞘中，最后进入肝脏血窦中混合，再经中央静脉汇入小叶下静脉，再进入下腔静脉回流到心脏13-33。并行的这支静脉为门静脉，是肝的机能血管，起代谢和解毒作

11、用。若门静脉回流不好，静脉血就会逆向返流，淤滞在肝脏及门静脉，故中医认为：肝藏血，肝喜条达、主疏泄，即肝血需要疏泄畅达，以使生化作用顺利进行。并行的另一支为肝动脉，是肝的营养血管，供给肝细胞及肝内结缔组织的氧和营养物质13-33。若肝动脉充盈，则肝功能就旺盛，肝内贮藏养料就多，其生化功能就强，即肝有升发之力，故中医谓“肝体阴而用阳”，其用在左，首先是心脏和红细胞及机体所有器官组织需要的物资（蛋白质、糖、脂肪、维生素等）、能量全部或大部来源于肝脏。人常说吃“两春”即吃春韭和吃春菜，这是因为春韭和春菜富含蛋白质。有人说遗传分子DNA最重要，功能大分子蛋白质最关键，这是讲蛋白质可以促进人体的生长发育

12、，故可知吃“两春”就是促进机体的生发作用，特别是应激时肝能分泌急性时相蛋白，如大气即补体蛋白、C-反应蛋白等以抗邪。同时肝脏中库普弗细胞占机体巨噬细胞总量的80%，缺血、缺氧及抗原可刺激巨噬细胞释放TNF-、IL-1、IL-6等细胞因子（卫气），特别是TNF-为中医的清气，可产生多种对心脏不利的生物学效应，如TNF-可直接抑制心肌的收缩，也可通过刺激NO的生成间接削弱心肌的收缩力。TNF-可刺激白细胞呼吸爆发产生大量氧自由基，从而诱导心肌细胞凋亡或造成心肌的损伤等，肝功能彰碍肝静脉反流征，造成静脉瘀血的体循环淤血可引起全心衰竭7-228、230，这是其反馈作用的一面。前面已分析了“左与生”指代

13、动脉血，在这里即指代腹主动脉脏支的第一分支肝动脉血，是从左心腔射出的含氧的新鲜血液（HbO2）。“于”相当于现代汉语中的“自”，故“肝生于左”句意应是：有升发作用的肝动脉血来自左心腔，肝对心脏的功能有直接影响作用。再分析“肺藏于右”。中医认为：“肺主气，司呼吸”，即“肺是人体内、外气体交换的重要器官”。进入肺脏的是静脉血，体循环的静脉系统中分布的血量约占人体血量的一半以上。肺部的静脉中也分布着较大量的血液，它对静脉回流和动脉的血压影响很大，从某种意义上说，这些部位贮存血液的作用，有利于肺中的气体交换12-70。这里贮存的正在交换气体中的血，是介于动、静脉血之间难以界定的血，若以“藏”字表示这些

14、交换中的血，就与肺动脉回流的右心室血提法相一致了。何况“藏”为“匿也”，表示肺所处的生理位置在左心腔和右心腔之间，左右心腔合璧后，肺就匿其后了。古代中医学家正是考虑到肺与心脏间的血液循环与人体血液大循环相反的缘故，而以“生”、“藏”分别表示动脉血和静脉血，正好解决了肺动脉流动的是人体静脉血，肺静脉中流动的是人体动脉血这一表述上的矛盾。同时使我们明确了，促进肺脏气血的变化，是秋气（碳酸酐酶）在右心腔促进CO2、H2O（水）从肺中释放排出体外，并促进O2与CO2的交换；应激时肺中释放燥气（补体调节蛋白）从右心腔的右心房射出的动脉血到机体组织器官抑制补体（大气）的级联反应。由此看来“肺藏于右”句意当

15、是：肺脏回流的有宣降作用的静脉血，源自终末于右心的人体静脉系统，肺的活动可调节机体的代谢功能。从上述分析中可以看到，心脏是由左动脉泵和右动脉泵组成的复合体，不仅节省材料，而且更便于中枢神经对心脏的调控，并且心脏的活动功能与肝和肺有密切关系。“脾为之使”，句中“脾”指脾脏，“为”在句中作“是”讲，“之”是代词，指代上句中肝、肺、心、肾四脏，“使”为“使者”。脾为何有使者的作用？因脾脏为人体最大的淋巴器官，其淋巴液中有T、B细胞、单核-巨噬细胞、自然杀伤细胞、树突状细胞等免疫细胞，能分泌卫气（细胞因子）和营气（抗体），能将进入血中的微生物、病菌和衰老的血细胞吞噬和杀灭，使之净化，有统摄血的作用。又

16、因淋巴结、淋巴滤泡等组织署布于全身各个部位及脏器，参与机体的免疫活动。淋巴经淋巴管向心性流动，在胃肠道吸收乳糜微粒（脂肪），经胸导管最后进入左静脉角回流进入右心室，淋巴管是协助体液还流的另一渠道12-69，是静脉的辅助管道，故脾主运化，输布津液；脾主四时有免疫监视作用故有使者之作为，有统四脏之功。又因淋巴是清液，有营卫之气，所以中医认为：“脾主升清”、“主四时”、“统血”，为其紧要之处，本句意谓：脾主运化，主四时，为营卫之始，有统血、统四脏之功。“胃为之市”，句中“胃”当指“胃肠”；“之”意同上即指代“四脏”；“市”谓“市场”。那么胃肠是什么市场呢？中医认为胃主受纳，腐熟消化谷物，大、小肠有分

17、清别浊、吸收其精华，营养全身，排出糟粕之作用。胃肠不断的进食、饮水、排便，繁忙如市场一样。大多数病原微生物和有毒物随之进入胃肠，胃肠道粘膜表面的生理结构和广泛分布的免疫细胞，与其产生的雨即SIgA共同组成屏障，在抵御病原菌入侵起到了第一道防线作用10-389，并可排出脏腑的浊邪，是病邪的出路之一，故本句意谓：胃肠有吐故纳新作用，是食物化生的场所，有免疫屏障的第一道防线作用，亦是病邪的重要出路，以通降为顺。“鬲肓之上，中有父母”句中“鬲肓”为人体上下分界面，膈肓之上的胸腔中是心、肺两脏，流动的是血液。从礼·中庸：“凡有血气者，莫不尊亲”，从“善言近者必知其远”（素问·气交变大

18、论）再结合我国古装传统剧目三滴血，可知这是讲：人的血型有ABO、MNSS、Rh等15种血型系统，其中最重要的是ABO血型。这是因人血红细胞（丹谷）表面含有不同抗原A或B，即红细胞上有A抗原的为A血型，有B抗原的为B血型，同时有AB两种抗原的为AB血型；无A、B抗原而有H抗原者为O型。另外人类各型血的血清中含有与另一血型相对应的抗体（也叫凝集素），即A型血中含有B抗体，B型血中含有A抗体，AB型没有抗体，B型血清中有抗A抗体，O型血中有抗A抗B两种抗体。ABO血型的差异受遗传因素控制12-1015，即这是讲人类的血型具有遗传特性，父母双方的血型基因（真气）在两性细胞（谷）相结合时，父母血型的各种

19、遗传基因（真气）在两性结合时都发生重组合，重组合形成子女的各种血型。这样子女的个体血型中就有了父母双亲的遗传基因（真气）12-1017。而女性两个X染色体中，只有一个X染色体在遗传中有活性，男性有X和Y两个染色体，又因染色体失活是随机的，有的细胞是父源的X染色体失活，另一些细胞则是母源X染色体失活，这种染色体失活现象，保证了雌雄两性细胞中都只有一条X染色体失活，使两性X连锁基因产物的数目保持相同水平，这种效应称为X染色体的剂量补赏效应。句中“父”是指Y染色体、“母”是指X染色体，故可知“中有父母”，是讲：肺、心两脏流动的血液红细胞（丹谷）中，有父源的XY染色体和母源的XX染色体中的遗传基因（真

20、气），即父母的遗传基因（真气）从其血型中显示出来，这句就是给我门讲人体的血型为其紧要之处。“七节之傍，中有小心”从“肾在下七节之傍”，可知本句是说中身以下的肾即是“小心”。可是前面已提到过肾，这里为何又提出肾呢？不是重复，中医认为肾有两枚，即“左为肾，右为命门”。“肾有两枚”是讲肾由两部分组成。这里要特别说明的是，为什么要用“枚”而不用“个”字呢？这是因“個”是指单独存在的人和事；“枚”是指古代行军时防止士卒喧哗的用具，故可知有不能独立存在之意。“左肾右命门”的“左”增韵：“左右，定位。人道尚右，以右为尊”，这是给肾组成的两部分定位，右尊位应在上，左位应在下。“命门”的“命”增韵：“大曰命，小

21、曰令；上出曰命，下出曰令”，而“上”在机体是指中枢神经，上出就是中枢神经纤维从上发出向下布列；“门”玉篇“人所出入也，在堂房曰户，在区域曰门”，可知“命门”是指上出的中枢神经纤维出入的区域，这个区域“是谓封藏”（素问·五常政大论）是君主的封地，故可知“右命门”是指组成肾的两枚即两部分中在上的一部分，就应是现代医学所说的中枢神经节前纤维所到达的肾上腺。中医亦称命门为小心41-32。“左肾”就应是指解剖上的肾的在下的部分，即有关泌尿功能的肾。可知中医的肾还包括西医的肾上腺，甚至包括下丘脑-肾-性腺轴、或下丘脑-肾-胸腺轴等所组成的系统即太乙天符（见难经），这就是中医与西医在表述上不同之处

22、。从前面所述“肾治于里”，再从素问上古天真论所言：人少年“肾气实，发长齿更”，而后“肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳和，故能有子”，说明肾为中身以下的生理活动中心，为各脏腑之根。本句意谓：肾的肾上腺（右命门）部分有调节心血管功能，为各脏腑之本，是人体的血液大循环系统的生理活动中心即小心。现在细细琢磨这段文字就会发现，作者自始至终围绕着“心血”这个主题描述各脏腑的生理功能，并给读者绘出了一张各脏腑间血流运行图。现以横虚线表示鬲盲为人体上下分界面，以竖虚线表示心肾所在的人体左右分界处，绘其血、气运行示意图(见下图)。细看后发现与高士濂、于频主编的人体解剖图谱一书中图258“血液循环模式图”（上海科技

23、出版社1989年修订本162页）很有相似之处，这说明刺禁论首段文章描述的是人体血液大小循环情况及其功能。在诊断患有慢性迁延性肝炎病人时，皇帝内经素问·六元正纪大论在厥阴司天，“初之气”中讲“民病寒右（胁）之下”，可知作者已明确肝在右胸肋之下部位。这里要特别说明的是肺也有两套血管，因难于绘出未能显示于图上，图中所绘出的是进入肺中的静脉血管系统，到支气管的动脉血管未绘出（详见七年制高校教材内科学呼吸系统疾病总论第一节）先说肝的生理功能。胃肠道消化吸收食物（草食和肉食）中的六大营养素，除葡萄糖进入血液部分可直接利用外，其它营养素都要经肝同化为机体所需营养物质，才能被组织细胞所利用，并且肝还

24、合成清蛋白、转铁蛋白、铜蓝蛋白等转运载体，应激时还分泌急性时相蛋白，如大气（补体）、C-反应蛋白、-胰蛋白酶等。肝分泌的清蛋白除是许多物质的载体外，在维持血浆渗透压方面还起重要作用，每1克清蛋白可使18mI/L水保持在血循环中，若血浆清蛋白低于30g/L(3.0g/Id)约半数病人出现水肿和腹水，即清蛋白可保持机体水的上升趋势；再者有宗气的载体转运铁、铜和无机盐及维生素等六大营养物质，使机体消耗减少的营养素又可补充回升上来，这些物质从静脉血中到达肺部后，肺只起了一次对病原体的过滤作用，同红细胞携氧而不能利用氧一样不被肺所利用，只有从左心腔射出的动脉血进入支气管这一套血管的血才被肺所利用，这就是

25、说机体所需的营养物质是通过肝生成的载体从左心腔转运出来的，此时的动脉血与肝释出的静脉血中的营养素是相同的，只是红细胞内的氧含量不同而已。故经言“少角与上商同”（素问·五常政大论），就是肝输出的静脉血与心泵出的动脉血PH（H+）値是一样的，即“肝生于左”，句中的“生”为“出也”。易·观挂上九，观其生，君子无咎。註：生尤动也、出也。可知是讲“肝产生的营养血自左心腔泵出”。肺虽有两套血管系统，因“肺朝百脉”，即全身回流的静脉血都要从肺滤过进行气体交换，所以入肺的静脉血管，管径粗大，为肺部的主要血管，而入支气管的动脉血管则相应较小，多为人们所疏忽。“金木者，生成之终始也”，是讲肺既

26、是氧进入人体的生成器官，又是氧代谢的产物收气（CO2）排出体外的终末器官，其血是从右心腔来的静脉血。从组织结构上讲，肺在心脏之后，故“肺藏于右”的“藏”为“匿也”，即肺匿藏在右心腔之后，所以，进入右心腔和肺的血管有交叉，以“藏”表示之。机体通过肺排除收气即CO2的同时，也呼出水蒸气（H2O），就是排出（降低）机体中蛋白质、糖、脂肪等代谢产物中的挥发性酸的反馈性调节作用，以保持PH値的动态平衡即内环境的稳定，中医讲“肺为水之上源”；肺释出燥气（补体调节蛋白）抑制补体（大气）的级联反应，故中医讲“肺有治节”作用，即现代医学所讲的“反馈性”调节作用，其静脉血是从右心腔来的，故曰“肺从右降”。通过上述分析，可知中医“左肝右肺”，是从血液循环的角度讲肝肺两脏的