医学不留置双J管的无管化经皮肾镜取石术治疗肾结石

1、医学不留置双J管的无管化经皮肾镜取石术治疗肾结石    【摘要】目的 探讨不留置双J管的无管化经皮肾镜取石术治疗肾结石的顺应症、可行性及安全性，评估无管化微创手术的优势。方法 回顾性地分析了18例经皮肾镜取石术采用“无管化”技术的临床资料。结论 经选择性的患者经皮肾镜取石术毕时可采用不留置双J管的“无管化”技术是可行的，无管化经皮肾镜取石术是治疗肾结石的一种有效、经济、安全的方法。【关键词】无管化  经皮肾镜取石术  肾结石【Abstract】 Objective  To explore and evaluate the e

2、fficacy and safety of NO一 double J after percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculiMethods 18 cases underwent NO-double J of percutaneous nephrolithotomy were reviewed and evaluated. Conclusions The tubeless of NO- double J percutaneous nephrolithotomy was safe and efective when

3、the patients were selected by certain criteria，and it is an effective and safe treatment of renal  calculus.【Key words】tubeless  percutaneous nephrolithotomy  Renal calculi        经皮肾镜取石术(PNL)的发展总是向着更加微创的方向前进，从F30以上的大通道，到F24的标准通道，到F16以下的微小通道，对患者的肾损伤更

4、小，理论上出血更少，疼痛也更轻微；同时现在有些学者已经开始研究术后无管化（tubeless）1-5，进一步减轻患者痛苦，缩短住院天数。所谓无管化，大多数学者认为是术后不安顿肾造瘘管即为无管化，近来，有学者提出完全无管化PNL术，即PNL术后不留置肾造瘘管和双J管，术后痛苦更少、费用更低6。但据我院患者统计，因PNL术后留置双J管而产生的血尿、尿路感染、尿路坠胀不适等，且术后需择期经尿道取出双J管，而给患者带来了很大的痛苦和不便，同时也增加了病人的经济负担，所以我院从2009年4月-2009年10月针对PNL术患者选择性采用不留置双J管的无管化技术，共18例，取得良好效果，报告如下。 

5、       1  资料与方法        1.1一般资料  本组入选18例患者，入选标准为：结石最大径3cm；排除尿路感染；排除输尿管梗阻，无UPJ，远端无结石，无狭窄等因素；非完全性鹿角形结石； 穿刺引流液非脓性液体；无严重出血； 术中无明显的集合系统穿孔损伤； 工作通道建立顺利； 手术工夫60min； 排除集合系统重度积水。其中男性11例，女性7例。年龄30-72岁。均为上尿路结石患者，其中肾下盏结石4例，肾中盏结石3例，肾盂结石11例，

6、结石大小为2-3cm，轻-中度积水10例，无积水8例，术前常规行B超、KUB+IVP及CT检查。        1.2方法  全麻满意后，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，用F9 Storz输尿管镜逆行探查输尿管，确保输尿管通畅无狭窄，然后改俯卧位，腰部抬高。术中B超定位，选择11肋间或12肋下，于肩胛下线与腋后线之间，用18号穿刺针垂直于脊柱方向，与水平面成角一般约30-60度，穿刺目标肾盏，见有清澈尿液通畅流出，针尾随呼吸摆动，即表示穿刺成功；置入斑马导丝，用筋膜扩张器顺导丝从F8-F20依次扩张，推入Peel

7、away鞘建立工作通道。用F9 Storz输尿管镜置入工作通道进入肾集合系统，用科瑞达60w钬激光机行结石碎石并取尽结石。术中出血少，留置F16肾造瘘管，均未放置双J管。        2  结果        18例患者均成功地一期取尽结石，结石清除率100%，手术工夫50-90分钟，术后住院天数7-8天，本组18例均未出现术后剧烈疼痛、出血、尿路感染、尿外渗等并发症，5例有术后有低热，无1例输血。出院后1周内随访15例，均排尿正常，无血尿，无

8、尿频尿痛等，腰部切口处仅留有少许红印。        3  讨论        PNL无管化技术是有Wickham在1984年提出7，目前在国内外都还处于研究探讨阶段，对病例也有所选择，主要方法是PNL术后留置双J管，不留置肾造瘘管。双J管是由硅胶制成的支架引流管，两端盘曲呈“J”状，故称双J管。双J管为肾输尿管手术后常用的支架管，起支架引流作用，有减少漏尿、防止输尿管狭窄、解除梗阻等作用，在泌尿外科应用特别广泛8。我们认为在目前国内的医疗环境下

9、，应将患者的安全放在第一位，所以首先采用了PNL术后留置肾造瘘管，不留置双J管的方法。留置肾造瘘管其长处是：保持引流通畅，可以最大限度避免尿外渗9，减少术后尿路感染；对于残余结石可以提供二期清石通道；早期发现患肾迟发性出血，可以及时处理；可以直观的反映患肾术后功能情况；有利于肾穿刺通道的愈合。不留置双J管的长处在于：术后减轻患者血尿、尿路感染、尿路坠胀不适、排尿不适、腰部酸胀感等痛苦；没有术后择期经尿道拔除双J管的痛苦和不便，也节省了费用；避免双J管结石形成；避免术后双J管移位导致取出困难等。对此方法需要符合以下几个条件：输尿管无梗阻，无UPJ，远端无结石，无狭窄。手术工夫不宜过长，最好控制在

10、1小时内。也有人认为手术工夫不超过2小时10。手术工夫过长会导致集合系统充血水肿，轻易出血，术后肾盂输尿管蠕动恢复慢。术中没有明显输尿管损伤穿孔。对于不留置双J管的PNL术，输尿管的通畅很重要，特别是术中怀疑有肾盂输尿管联结部病变，或结石致输尿管炎性水肿，或输尿管壁肉芽增生明显，或其它导致输尿管狭窄的原因，都轻易导致术后输尿管不通畅不能顺利拔除肾造瘘管，术中怀疑有这些情况还是选择留置双J管为妥。        一般来说，通道越小，出血越少，对肾脏损伤越小，故国内目前做经皮肾取石术趋向于微小通道11，但对于复杂结石，小通道取石

11、必然会降低取石效率，延长手术工夫，增加残石率，而采用标准通道或大通道，只要对穿刺部位把握准确，也不会明显增加术中术后的出血机率，留置肾造瘘管对于预防术后出血也会起到安全作用。        综上所述，留置肾造瘘管不留置双J管的无管化PNL，是安全的微创取石手术方法，同时也进一步减轻了患者的痛苦，有待于更多的实践推广。 参 考 文 献1 刘珍才“无管化”微创经皮肾镜取石术的探讨J中国医师杂志，2005，7(8)：1024-10252GUPTA NP，KESARWANI P，GOEL R，et a1Tubeless percut

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