上海市城镇职工医保待遇政策

1、2012上海市城镇职工医保待遇政策一、 门急症待遇参保人员一年内门急诊就医所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗帐户当年计入资金支付，不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分由附加基金按照一定比例支付。具体如下： 1、44岁以下在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付65%、60%、50%。2、45岁以上在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付75%、70%、60%。 3、69岁以下退休人员，门急诊自负段标准为700元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支

2、付80%、75%、70%。 4、70岁以上退休人员，门急诊自负段标准为700元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付85%、80%、75%。如下图人群分类帐户段自负段标准共付段报销比例一级二级三级在职44岁以下用完个人帐户当年计入资金1500元65%60%50%45岁至退休75%70%60%退休退休至69岁用完个人帐户当年计入资金700元80%75%70%70岁以上85%80%75%二、住院待遇不区分年龄，职工发生住院费用在1500元起付线以上至基本医疗保险统筹基金的最高支付限额28万元之间，职工本人自负15%； 28万以上的费用，职工本人自负20%。三、 在职职工参保待遇总结图

3、（45岁以下人员及45岁以上人员）附件一调整城保、镇保医保待遇的政策问答一、为什么要调整城保门诊支付办法？     答：为贯彻落实本市医改方案提出的“归并人群分类，调整按照出生年月享受相应医保待遇的办法，缩小待遇差距”的要求，经市政府研究决定，从2012年4月1日起，本市对城镇职工基本医疗保险的门诊医保支付政策作适当调整。门诊医保支付政策调整后，参保人员到龄享受相应的门诊医保待遇；并且按照疾病发生的一般规律确定门诊医保报销比例，退休人员优于在职职工，年龄大的人群优于年龄小的人群，并按照“强基层、保基本、建机制”的要求，全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销

4、比例，参保人员到基层医疗机构就医报销比例最高。与原办法相比，参保人员的保障水平有所提高，门诊医保支付办法也更趋科学合理。     二、调整后的城保门诊支付办法是如何规定的？     答：参保人员一年内门急诊就医所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗帐户当年计入资金支付，不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分由附加基金按照一定比例支付。具体如下：     1、44岁以下在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附

5、加基金支付65%、60%、50%。     2、45岁以上在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付75%、70%、60%。     3、69岁以下退休人员，门急诊自负段标准为700元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付80%、75%、70%。     4、70岁以上退休人员，门急诊自负段标准为700元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付85%、80%、75%。 参保人员门诊待遇示意表人

6、群分类帐户段自负段标准共付段报销比例一级二级三级在职44岁以下用完个人帐户当年计入资金1500元65%60%50%45岁至退休75%70%60%退休退休至69岁用完个人帐户当年计入资金700元80%75%70%70岁以上85%80%75%     注：门急诊自负段医疗费用以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。     三、调整城保门诊支付办法对参保人员有何影响？     答：这次门急诊医保支

7、付办法调整后，绝大多数参保人员的门急诊医保待遇有不同程度的提高。特别是随着参保人员年龄增长，门急诊医保支付比例也将逐步提高，个人自负逐步下降。     四、原城保“退休老人”和原“中一”人员的过渡办法是如何规定的？     答：原“退休老人”（2000年12月31日前已办理退休手续的人员），门急诊医疗费用支付办法按原规定执行，即：门急诊自负段标准为300元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付90、85、80。     原退休

8、“中一”人员（1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的人员），门急诊医疗费用支付办法按原规定执行，即：门急诊自负段标准为700元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付85、80、75。     原在职“中一”人员（1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的在职职工），门急诊自负段标准为1500元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75；在二、三级医疗机构门诊急诊的，按照原规定执行

9、，即：由附加基金支付70。     五、这次政策调整，是否全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例？     答：按照原办法，只拉开了退休人员在不同级别医疗机构的门诊报销比例。这次政策调整，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例，所有参保人员到基层医疗机构就医时门诊报销比例最高。     六、城保个人医疗帐户资金使用办法作了哪些调整？     答：按照原办法，参保人员门诊就医必须用完全部个人医疗帐

10、户资金（包括当年计入资金和历年结余资金），然后进入个人现金支付的“自负段”，再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。     政策调整后，参保人员门诊就医时，如个人医疗帐户有历年结余资金的，可抵充门诊“自负段”和“共付段”中的个人自负费用。这对个人医疗帐户有历年结余资金的参保人员，可以减轻他们的现金负担。     七、定点零售药店的医保支付办法是否调整？     答：今年4月1日，定点零售药店的医保支付办法，不作调整，继续按原规定执行。  

11、0;  八、“镇保”医保住院大病封顶线如何调整？    答：“镇保”医保住院大病的封顶线从原来的4.67万元提高到28万元，封顶线以上的医疗费从原来由个人全额负担调整为由“镇保”医保基金支付80%。     九、“镇保”医保的门诊待遇是否调整？     答：今年4月1日，“镇保”医保门诊待遇暂不作调整。有关部门正在抓紧制订“镇保”医保门诊统筹方案，力争今年7月1日起实施。     十、如果还有不清楚的问题，可以向哪里咨询？ &

12、#160;   答：参保人员可登陆医保网站或拔打医保服务热线962218查询。附件二上海市人民政府关于调整城镇职工基本医保统筹基金最高支付限额的通知沪府发20118号各区、县人民政府，市政府各委、办、局： 为进一步提高本市城镇职工基本医疗保障水平，经研究，市政府决定自2011年4月1日起，本市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额从7万元提高到28万元。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负。 特此通知。上海市人民政府二一一年三月十七日附件三上海市人民政府关于做好2012年本市城镇居民基本医疗保险工作的通知沪府发201

13、170号各区、县人民政府，市政府各委、办、局：为进一步完善本市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度，深入推进居民医保工作，根据国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知（国办发20118号）和人力资源社会保障部、财政部关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知（人社部发201126号）的要求，现就做好2012年本市居民医保工作作如下通知：一、关于筹资标准和个人缴费标准（一）2012年居民医保基金的筹资标准作如下调整：1. 70周岁以上人员，筹资标准从每人每年2800元调整为3000元；2. 60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准从每人每年22

14、00元调整为3000元；3. 超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准从每人每年1200元调整为1500元；4. 中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年590元调整为680元。 （二）2012年居民医保的个人缴费继续按照2011年标准执行。二、关于医保待遇（一）2012年居民医保的住院医疗待遇作如下调整：对本市居民医保参保人员每次住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，增设起付标准，具体为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。超过起付标准以上部分的医疗费用，居民医保基金支付比例作如下调整，其余由参保人员个人自负：1. 70周岁以上人员，基金支付比例从70%调整为：在

15、社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85；在二级医疗机构就医的，支付75；在三级医疗机构就医的，支付65。2. 60周岁以上、不满70周岁人员，基金支付比例从60%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85；在二级医疗机构就医的，支付75；在三级医疗机构就医的，支付65。3. 超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿，基金支付比例从50%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付75；在二级医疗机构就医的，支付65；在三级医疗机构就医的，支付55。4. 城镇重残无保人员（以下简称“重残人员”），基金支付比例从70%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85；在二级医疗机构就医的，支付75；在三级医疗机构就医的，支付65。（二）2012年居民医保的门诊急诊医疗待遇继续按照2011年标准执行。三、关于基金筹集从2011年起，居民医保基金由个人缴费、政府补贴组成。除重残人员外，参保人员个人缴费以外的资金由市、区县财政按照11比例分担。重残人员的资金筹集，继续按照原规定执行。四、关于帮扶补助城镇高龄老人、职工老年遗属、重残人员等的个人缴费部分，由政府继续给予补贴。对参保人员中享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，在住院起付标准内予以适当补助；参保人员中的城镇重残人员，