危重病人的血液保护与容量复苏

1、危重病人的血液保护与容量复苏四川大学华西医院麻醉科邓硕曾 张兰 刘进摘要 ICU病人的血液保护尤为重要，因为他们贫血比例比一般病人高，诊断性失血也多，但危重病人的输血也应持慎重态度：1)限制性输血比开放性输血好；2)输红细胞比全血好；3)输去白细胞血比不去白细胞血好。危重病人的血液保护与容量复苏关系密切，首先 要树立容量第一的观点：1)输晶体液胶体液比单纯晶体液好；2)羟乙基淀粉扩容效果比白蛋白好：3)重视容量复苏的监测，要保证病人的输液输血安全。关键词 危重病人 血液保护 容量复苏一限制性输血比开放性输血好危重病人的血液保护更加重要，它一方面要预防血液传播性疾病，防止输血反应和免疫功能受损，

2、另一方面要降低发病率和死亡率，缩短住院时间和降低费用。Hebert等(1)对838例患者采用限制性输血(Hb<70gL)和开放性输血(Hb<100gL)两种方案进行对比，结果 显示限制输血组死亡率(8.7)显著低于开放组(16.1)，P=0.03。据Hebert等(2)研究，多数重症心血管病人限制红细胞的输血也是安全的，除非他们有急性心梗和不稳定型心绞痛，只要他们血流动力学稳定，Hb<70gL也可作为输血指征，使Hb保持在70-90gL。近期Vincent等(3)研究了西欧146个ICU 3534例重危病人的贫血与输血，简称ABC研究。结果显示不输血病人比输血者器官功能不全有

3、较大改善，输血病人在ICU死亡率和总死亡率明显高于不输血病人，ICU死亡率为18.5:10.1(P<0.001)总死亡率为29.0：14.9(P<0.001)。两项研究结果均证明，限制性输血比开放性输血好。二、输用红细胞比输全血好ICU对危重病人的输血也应取慎重态度，执行较保守的输血指征(Transfusion trigger)，避免不必要的输血。对贫血病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。近年来发现血浆的增快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的 循环负荷。输用红细胞的不良反应远远低于全血(表1)，而且术后感染率也明显低于全血(表2)。表2

4、 全血与红细胞输血反应比较 输入总量 反应人次数 反应率(%) 全血 19,126 87 0.45红细胞 42,678 74 0.17* *P0.01表3 亚心医院CABG围术期输血术后感染率比较 时间 例数 人均输血量 红细胞使用率 术后感染率 2001年 75 3571ml 28.6% 14.7%(11)1-9月2002年 103 2451ml 98.5% 6.8%(7)1-9月 三、输去白细胞血比不去白细胞血好 成分输血的好处已取得共识，我国一些大城市医院红细胞使用率己达80，但使用去白细胞的红细胞，去白细胞血浆尚刚刚起步，使用白细胞滤器也很少。目前国外ICU去白细胞的红细胞使用率已达到

5、35-46。为什么要使去白细胞血呢?因为白细胞是病毒的媒介物(如HIV、MCV和HTLV)，而且是库血中有形和无形成分的破坏者。库血随着储存时间的延长，质和量都会不同程度下降，不仅红细胞膜受损变硬，失去变形运动，红细胞存活数约减少30，红细胞2,3-DPG下降，对氧的运输和释放不利，而且还产生溶血和不可逆的细胞损伤，如胆红素、LDH、血清铁升高，钾含量增高等。游离铁可引发自由基，加重病理改变。大量输用库血(与储血期有关)是ARDS和MODS的危险因素，如储存前去除白细胞，可明显减少这些损伤(4)。因此输用去白细胞的红细胞或血浆比不去白细胞的更好。四、输晶体液胶体液比单纯晶体液好 容量复苏又叫容

6、量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注，预防器官功能不全和MODS等不良后果，因此在ICU的液体治疗中，首先要“树立容量第一”的观念。因为心血管功能正常的病人完全可以耐受较低的Hb，即正常容量的贫血(tolerance of normovolemic anemia)。 容量治疗经历了曲折的历程，60年代前因限制性液体发生肾功能衰竭者较多(如朝鲜战争)，而60年代早期不限制液体发生急性肺水肿者增多(越南战争)。使用晶体液是血液和体液丢失后，纠正水和电解质缺乏的基本疗法，因为它费用低廉、有效，肾功能保护好，过量输液后再分布快。但用晶体液扩容需要量大，可导致组织

7、水肿，由于血浆蛋白的稀释可诱发肺水肿。据Arieff计算，美国术后肺水肿发生率800074，000例，其中并存疾病2.6，死亡3.9。近10年胶体液发展迅速，它扩容效果强，在血管内停留时间长，但胶体液可能使GFR降低，干扰凝血机制，如输入过量可导致长时间肺水肿(5)。 晶体液与胶体液之争已超过30年，但争论的焦点未变。从容量替代的总要求看，既要满足血容量的补充，又要满足间质和细胞内液体和电解质的补充，保证病人恢复质量。现证明在较大的非心脏手术中，采用晶体液胶体液联合治疗方案其恢复质量远远优于单纯使用晶体液。其实我们在体外循环心脏手术时，早已注意到预充液中的晶胶比例，以1：0.6为佳，故两者都要

8、得兼。 但对于严重失血和严重低血容量的病人，尤其是微循环障碍时，必须用胶体液迅速补血容量，以保证充分的组织灌注。McIlroy等(6)对比了晶体液与胶体液对中等低血容量的扩容效果，他们将8名健康男性分两级别进行交叉试验：两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在57min内分别输注乳酸林格氏液(LR)或6羟乙基淀粉(HES 2000.5)各1000ml。结果5min6HES组在血管内的扩容效果为1123±116ml，而LR组为630±127ml(P<0.01)，而30min后6HES组血管内扩容效果仍保持在917±149ml，但LR组仅为292

9、77;67ml。这进一步说明在短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。Fiedman等(7)最近研究发现，在严重出血性休克的动物模型中，当放血MAP降到40mmHg时分两组用6HES或LR进行复苏，使血压恢复至靶控MAP60mmHg。结果6HES组(HES60)用量为840±219ml，LR组(LR60)为1880±425ml，两组输注量有非常显著差异(P<0.001)，而血中乳酸浓度HES60组较LR60组明显降低(35±17mgdL比89±18mgDl，P=0.02)，氧供(DO2)HES60较LR60明显升高(

10、239±6lmlmin比140±48mlmin，P=0.026)。它表明血酸浓度降低与DO2升高有密切关系，HES60组的组织灌注和DO2更充分。此外Lang等(8)在腹部大手术对比6HES(1300.5)与LR对组织氧张力的影响，也证明HES对组织氧合更有利，并能改善微循环，减少内皮细胞肿胀。因此在抗体休克治疗中，HES可能优于LR。五羟乙基淀粉扩容效果比白蛋白好 人血白蛋白在危重病人液体治疗中已有50多年历史，然而1998年由Cochrane创伤组(9)对白蛋白使用作出的系统评价，在医学界引起了轩然大波，他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419例病人，发现白蛋白治疗组

11、的死亡率高于液体治疗组，数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者，就会增加6例死亡，强烈提示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率，未发现白蛋白扩容比人工胶体液有明显优势，且价格昂贵，因此目前欧洲许多国家白蛋白使用量已大幅度减少。 如用白蛋白来提高营养并不恰当，因为其半衰期为1520天，人体只能利用其降解后的氨基酸，何不如输氨基酸?如果用白蛋白来扩容又非常不划算，因为1g白蛋白仅能维系18ml水，效果远不如羟乙基淀粉。6HES(2000.5)在血管内半衰期比白蛋白长，100的扩容效力为48h，血管腔内的容量效力为72，但6HES的价格仅是白蛋白的20，如果用它代替白蛋白作容量治疗，可以节省宝贵的

12、医疗资源，而白蛋白主要用于纠正肝脏病患者的低蛋白血症。 羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而成，由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用晶。第三代HES(万汶)与第二代HES(贺斯)均同属中分量低取代组产品，但万汶在贺斯基础上适当降低了分子量和取代级，由HES2000.5降为HESl300.4，后者降解快，减少了对凝血和肾功能的影响，故万汶可用于中到重度肾功能不全病人(10)。近期Kasper等(11)研究发现，在冠脉搭桥手术时可大量输用万汶，其推荐剂量为50ml/kg，且不增加失血和输血量，远远超过贺斯的推荐剂量33 ml八g，说明第三代羟乙基淀粉在质量上有更大的应用前景。六、急性

13、创伤病人延迟性液体复苏好 创伤专家认为创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制并将它们冲走。另一方面由于大量输液使凝血因子稀释，被稀释的红细胞也会减少组织氧供，从而又损害血管收缩。由于血液粘稠度下降，可使更多液体沿早期凝块周围漏出，把凝快冲走。多发性创伤病人一般入院后有一段稳定时间，虽有低血压但无明显活动出血，如果此时用晶体液提升血压，就会使出血无阻甚至危及生命。 Bickell等对598例躯干穿透伤的低血压患者，进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究，发现延迟补液者死亡率低(30比38)，脏器功能不全少(23比30)，且住院时间短(12)

14、。虽然有人对该研究提出批评，但在止血前限制补液(仅补到休克逆转时)己得到很大程度认可。即在控制出血之前将平均动脉压控制在5060mmHg，这种控制性低血压有利于病人处理。七、容量复苏的监测 要做好血液保护和容量复苏，贫血与氧供(DO2)的监测十分重要，以维持器官的氧合和正常功能。但到目前为止我们还不能准确的评估血容量，不能准确评估组织灌注，不能准确证明液体的过负荷，不能准确证明低血容量，还不能阐明液体复苏的正确速率(五个不能)。近 年来有人提出达标输液(goal directed fluid administration)一系列监测手段，值得进一步探讨(13)。 (一) 实验室数值：床旁快速检

15、测Hb、HCT及动脉血气分析 (二) DO2的监测：DO2=CO×CaO2 DO2=CO×(SaO2×Hb×l.38)+(PaO2×0.003) 据报道DO2600m102minm2的危重病人存活率高，但DO2只能判定体循环的DO2，不能反映红细胞的变形改变和携氧能力，也不能反应氧离曲线改变和微循环的DO2，故不能判定组织的氧合。 (三) SVO2和乳酸盐的监测：混合静脉氧饱和度和乳酸盐可作为DO2的间接指标据报道SVO270和乳酸盐2mmol几的病人，住院时间明显缩短，但发病率和死亡率与对照组无明显差别。 (四) 胃肠粘膜pH的监测：测定胃肠

16、粘膜内pH(pHi)和血中乳酸盐可能优于DO2监测，pHi<7.32是死亡早期的预后指标。 (五) 微血管PO2(PuO2)的监测：用磷光体计测定PuO2是监测组织氧合的新方法，正常PuO2>PVO2。血液稀释时PuO2能维持正常，但PvO2下降一当微循环出现分流时，PvO2>PuO2。用人造血(Hb溶液)可同时复苏肠道PuO2和PvO2。 结语： 由于同种输血有一定风险和目前血源的短缺，血液保护对危重病人十分重要，因此应加强临床输血和输血替代方法的教育课程。容量复苏是减少同种输血的重要替代方法，应树立“容量第一，输血第二”的观点，即“transfuse last”is a

17、“best practice”以晚输血，少输血为上策。血液代用晶是容量复苏的一次革命，迄今治疗上的最佳选择应是开发红细胞和血小板“代用品”，盼能早日问世临床。参考文献1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999,340:409-17。2. Hebert PC,Yetisir E,Martin C,et al .Is a l

18、ow transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001,29:227-233.3. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002,12:14991506。4. Isbister JP. Is the clinical significance of blood storag

19、e lesions underestimated? Transfusion Altematives in Transfusion Med 2003,5(Supl):9-115. Gan TJ. Intraoperative fluid management and choice of fluid. ASA 54th Ann Refresher Course Lectures P236, San Francisco, 2003。6. McIlroy DR, Kharasch ED. Acute intravascular volume expansion with rapidly adminis

20、tered crystalloid or colloid in the setting of moderate hypovolemia. AnesthAnalg 2003,96:15721577。7 Friedman Z,Berkenstadt H,Preisman S ,et al.A Comparison of lactated Ringer's solution to hydroxyethy starch 6% in a model of severe hemorrhagic shock and continuous bleeding in dogs. Anesth Analg 2003,96:39-458. Lang K, Boldt J, Suttner S,et al .Colloids versus crystalloids and oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001,93:405-4099. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic revie