血流感染与血培养

1、粪肠球菌血流感染一例粪肠球菌血流感染一例感染性疾病的病原学检查 感染性疾病都有特定的病原微生物 人体不同部位：大量 暂时少量 无菌 某一病原微生物：非致病 共生 致病临床意义1.有助于明确感染性疾病的诊断2.有助于临床医生的合理用药3.有助于医院感染的监控4.有助于了解临床分离菌耐药性变迁临床上疑为感染性疾病者均应留取相应标本送检感染性疾病的病原学检查最有价值的细菌学检测项目 血液血液属于天然的无菌体液，血流感染的细菌种类往往比较单一，血培养的结果对于明确诊断意义重大。同时，血培养的检测结果受到标本采集及运送等干扰的影响较小，更容易进行质量控制。 痰液、尿液、粪便痰液、尿液、粪便等标本属于非无

2、菌标本，有较多的正常菌群生长，且检测结果受采集方法、运送方式等多方面的因素影响，其检测结果对明确诊断的意义相对较小。 最有价值的细菌学检测项目 血液 脑脊液 胆汁 胸腹水 关节液 其他无菌体液和无菌分泌物引起血流感染的不同途径 泌尿生殖道为25%， 呼吸道为20%， 脓肿为10%， 外科伤口为5%， 胆道感染为5%， 其他已知部位的感染为10%， 未知部位的感染为25%。菌血症 1.一过性菌血症（transientbactermia）：2.持续性菌血症（continuousbacteremia）3.间歇性菌血症（intermittentbacteremia）血培养检测的意义 根据培养结果：根据

3、培养结果： 选择正确的抗感染治疗方案 或调整经验治疗方案 判断感染性疾病的类型 评价疗效及预后 正确采取感染控制措施 是否隔离 减少院内感染 监测敏感事件 （如：生物恐怖） 血液及无菌体血液及无菌体液是最有意义液是最有意义的病原学检测的病原学检测标本。标本。 n 怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发热不明原因的发热( (38)38)或体温过低或体温过低( (36)36)白细胞增多白细胞增多（1010 9/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多），粒细胞减少），粒细胞减少成熟的多核白细胞110 9/L ）休克，寒战休克，寒战严重的局部感染严重的局部感染(

4、(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染腹部术后感染)皮肤、粘膜出血皮肤、粘膜出血心率异常加快心率异常加快呼吸频率加快呼吸频率加快 血培养检测 采血指征：发热要做血培养！发热要做血培养！采集血培养样本的最佳时间采集血培养样本的最佳时间n 尽可能在寒战或开始发热时采血尽可能在寒战或开始发热时采血n 在接受抗生素治疗前采血在接受抗生素治疗前采血n 如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养药之前采血培养 03060时间 (分钟)体温体温血流感染时血培养采血时机血流感染时血培养采血时机细菌浓度细菌浓度病例（

5、第一次住院） 患者孙XX，男，79岁 2012年3月5日至4月16日 主因“尿频、尿急1年半，加重半年，夜间尿失禁3个月”入院。2012-03-06行经尿道前列腺电切术，病理报前列腺腺癌。术后6天出现高热、寒战，体温最高达400C。病例（第一次住院） 血常规：WBC7.3109/L，N85.1%，Hb110g/L 尿常规：WBC35/HP，RBC24/HP 血培养2次：粪肠球菌 尿培养2次：无菌落发育 万古霉素治疗后体温下降，持续用药2周 住院期间行膀胱造瘘术。天津医科大学第二医院检验报告单天津医科大学第二医院检验报告单姓名：孙汝鹏孙汝鹏 病区(科)：泌尿1 标本种类：血液送检医师：送检日期：

6、2012-03-13检验目的：普通细菌培养+药敏标本编号：c1118培养检出：培养检出： 粪肠球菌粪肠球菌(E.faecalis) G+球菌球菌 efa 产产-Lac株株 (纯培养纯培养) 药 物 名 称 MIC(ug/ml) 敏感度 药 物 名 称 MIC(ug/ml) 敏感度 青霉素 2 耐药 万古霉素 * 4 敏感氨苄西林 16 耐药 替考拉宁 * 8 敏感 链霉素(高浓度) * 1000 敏感 庆大霉素(高浓度) * 500 敏感 红霉素 1 中介 氯霉素 * 8 敏感 血血培培养养手手术术血血培培养养血血培培养养依替米星依替米星诊治及体温变化4050607080903/63/123/

7、183/243/304/54/11中性粒细胞(%)粒细胞准线依替米星依替米星头孢地嗪头孢地嗪氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素病例（第一次住院） 经抗感染治疗后体温下降，中性粒细胞恢复正常，尿常规检查好转，血培养无菌落发育 出院诊断：前列腺癌 泌尿系感染 菌血症病例（第二次住院） 2012年6月17日7月12日， 主因间断发热3个月，加重3天入院，患者自第一次出院后间断发热，体温高达38.70C，膀胱造瘘管通畅，3天前再次发热病例（第二次住院） 血常规：WBC 7.6109/L，N 85.5%，Hb 92g/L 尿常规：镜检阴性 CRP: 99.5g/L 血培养2次：粪肠球菌 尿培养2次：热带念珠菌

8、，菌落计数10万cfu/ml3434.53535.53636.53737.53838.53939.56/176/206/236/266/297/27/57/87/11系列1血血培培养养血血培培养养泰能泰能606570758085906/176/216/256/297/3中性粒细胞(%)粒细胞准线血血培培养养血血培培养养泰能泰能7/5病例（第二次住院） 给予泰能抗感染，3天后体温恢复正常，中性粒细胞恢复正常，血培养无菌落发育 2周后停药 出院诊断：泌尿道感染 菌血症 前列腺癌病例（第三次住院） 2012年10月17日 12月29日 反复发热7天入院，7天前无明显诱因的出现发热，体温38.50C左

9、右，造瘘导尿，尿液黄，间断有絮状物流出。门诊尿培养：鲍曼不动杆菌，菌落计数10万cfu/ml，口服莫西沙星效果不佳，再次入院。 体格检查：慢性病容，心肺及腹部检查未见明显异常。病例（第三次住院） 血常规：WBC 7.5109/L，N 82.5%，Hb 100g/L 尿常规： RBC 13/hp CRP: 7.91mg/dl 血培养：粪肠球菌 尿培养3次：念珠菌，菌落计数10万cfu/ml天津医科大学第二医院检验报告单天津医科大学第二医院检验报告单姓名：孙汝鹏孙汝鹏性别：男 年龄：79岁 门诊号：住院号：312119 病床号：病区(科)：泌尿1标本种类：血液送检医师：送检日期：2012-10-1

10、9检验目的：普通细菌培养+药敏标本编号：C4602培养检出：培养检出： 粪肠球菌粪肠球菌(E.faecalis) G+球菌球菌 efa HLAR菌株菌株 产产-Lac株株 (纯培养纯培养)粪肠球菌 药敏试验： 药 物 名 称 MIC(ug/ml) 敏感度 药 物 名 称 MIC(ug/ml) 敏感度 氨苄西林 耐药 替考拉宁 64 耐药青霉素 耐药 万古霉素 8 中介 药 物 名 称 MIC(ug/ml) 敏感度 氯霉素 64 耐药红霉素 16 耐药 庆大霉素(高浓度) 1000 耐药链霉素(高浓度) 2000 耐药 病例（第三次住院） 超声心动图 右心增大， 三尖瓣前叶赘生物13.412.2

11、mm， 前组腱索赘生物5.852.02mm 三尖瓣前叶轻度脱垂 主动脉瓣钙化并关闭不全， 左室舒张功能下降血血培培养养头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦万古万古霉素霉素利奈唑胺利奈唑胺血血培培养养体温变化体温变化3040506070809010/17 10/2711/611/16 11/2612/612/16 12/26中性粒细胞(%)粒细胞准线头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦血血培培养养血血培培养养万古万古霉素霉素利奈唑胺利奈唑胺中性粒细胞变化中性粒细胞变化病例（第三次住院） 万古霉素抗感染效果不佳，改为利奈唑胺静脉注射，用药3天后体温恢复正常，中性粒细胞恢复正常 复查血培养无菌落发育，CRP 0

12、.3mg/dl 利奈唑胺用药6周后停药 出院诊断：亚急性感染性心内膜炎 复杂性泌尿道感染 前列腺癌术后病例总结 该患者粪肠球菌感染考虑与泌尿系手术侵袭性操作有关。 亚急性感染性心内膜炎原因，粪肠球菌感染最初治疗不足，患者老年，存在心脏瓣膜自身病变。 认识血培养的重要性。肠球菌 肠球菌为机会性感染常见病原体肠球菌为机会性感染常见病原体 美国医院内感染第四位病原体 我国医院内感染第二位病原体，尿道插管、手术或行膀胱镜检查增加了感染机会 血流感染、导管相关感染第三位病原体 肠球菌菌血症容易引发心内膜炎肠球菌菌血症容易引发心内膜炎，占细菌性心内膜炎的5%15%血培养在感染性血培养在感染性心内膜炎心内膜

13、炎(IE)(IE)血流感染的临床意义血流感染的临床意义 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病一词。自体瓣膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病(80%为二尖瓣下垂)、20%的金葡败血症病人虽有正常瓣膜，也发展为心内膜炎。目前常见菌有口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球菌等。 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(PVE)人工瓣膜病人有2%并发PVE，占全体心内膜炎病人的20%。PVE手术后的任何时间均可发生，细菌种类也不同，早期PVE(几个月内)死亡率高于晚期PVE(几年后)，多为医院感染耐药株。PVE常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、MRSA、格兰阴性菌、念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。感染性心内膜炎的血流感染特殊要求急性心内膜炎正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、心衰、快速死亡 可能的病原菌-金黄色葡萄球菌MRSA 要立即取血作血培养 立即抗菌药的经验治疗 抗菌药的经验治疗抗菌药治疗前取12套血，不得超过30分钟感染性心内膜炎的血流