检验科质量与安全管理工作记录本电子版

1、质量与安全管理小 组工作记录本科室：年度：检验科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小组成员：组长：成员：质控员：科室质量与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施； 制定及修订本科室的质控工作制度、 人员 岗位职责。3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好 科内检验质量。4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情 况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质量与安全管理小组

2、工作制度1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理 监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析 评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并 认真做好质控活动记录。3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示 范操作、每月组织各级医务人员学习操作常规、规范，强化质量和安 全意识。检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目基本要求缺陷内容一、质量管理、科主任负责质量安全管理与持续改进1工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要 求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面 质量管理与持续改

3、进，应有适宜的实验室信息 系统（LIS ）进行检验数据管理，存在问题有 分析、处理程序 及改进措施，有记录文件（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室 量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性（2）缺科室质量管理小组及制度（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质管理活动（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重 出现无改进（5）缺完善的实验室信息系统次科室质量与安全工作会2、每月召开1议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议（2）缺改进工作措施及督办记录（3）未体现全面、全过程质量管理3、制定全员培训计划，全员参与质量管员工 知晓指

4、控要理与持续改进的全过程，求、程序与方法（1）缺全员培训计划（2）员工对质量管理要求不熟悉4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不 断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实 施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论 记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技 术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外 先进水平比较的检查项目（1 ）无专业人员的知识更新继续教育内容（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管 制度）无开展特殊检验项目的审批报告（3讨论记录4）无开展特殊检验项目的工作培训、（和作规程）无开展新技术、新业务的批准文件（5）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、（6讨记录和操作规程（7

5、）缺乏代表科室特色及水平的技术项目（8）缺本科工作统计数据资料）无与外院先进水平比较的诊治项目（9二、工作规范1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项 目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程 序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实 验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应 有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清 单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工 作需要）缺检查服务项目清单1 （2急诊服务）不能提供 24h3 ）不能满足临床工作需要（）开展的检验项目未经批准、准入程序（4）（5开展特殊检查的实验室未经验收、

6、准入程序6 ）缺实验项目应用指南或手册（）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制（7人扣（8每发现工作人员存在无证上岗情况，）1分、科室布局与流程合理、符合医院感染2控制要求，有医院感染控制制度，有废弃（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求（2）缺医院感染控制制度物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、 一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处 理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确3 ）缺废弃物处理程序（4）未落实医院感染控制制度（5 ）未落实废弃物处理程序（、有室内质控制度及室内质控失控处理3参与卫生部或省市临床检验中心组程序，回报不及EQA织的室间质评，有记录，有格

7、结果的处理 程序，有工作记录，检测方文件，本专业组人1 ）缺室内质控制度（SOP法、仪器操作须有 员均知晓并执行2 ）缺室内质评制度（）缺室内质控失控处理程序（3回报不及格结果的处理程序4）缺对EQA（）缺实施室内质控记录（5）缺实施室间质评记录（6）缺实施室内质控失控处理记录（7回报不及格结果的处理记录）缺实施对EQA（ 8文件规定）检测方法、仪器操作未执行SOP（ 9、有设备与试剂的国家许可证明文件资4料，有设备操作规程，有设备定期校准和有主要检 验设备（10万元及以保养记录，上）相关资料， 及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个 人防护用具（护

8、目镜、洗眼装置等）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料（1）缺设备操作规范（2）缺设备定期校准和保养记录（3万元以上）的相关资）缺主要检验设备（10 （4米缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记5）（料、对检查结果报告实行归口管理，有报5有为临床工作提供咨告管理与签发制度，有与临床科室有定期召开询服务的制度，联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主 动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期 或不定期向临床应有报告时限医师提供抗生 素药敏种类，公示承诺及贯彻执行时的对的明 文规定、应措施，平诊检验结果日报时间：生 化、48h，免疫W临检W 24h1 ）未对检查结果报告实行归口管理（2

9、）缺报告管理与签发制度和复核规定（）缺为临床工作提供咨询服务的制度（3）4缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录（ 料）缺服务承诺或未落实相应措施（5三、医疗安全、有防止意外事故的应急预案并进行演 1标志 醒目，消防设备配置合理， 练及掌握，易燃物、（1）缺应急预案或员工对预案、条例内容不 解有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、毒性试剂等 应有专人、定位、定量保管，医护人员熟并有 严格的保管与使用制度，悉医疗事故处理条 例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事 故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作 规程，有专门人员进行督查，并有记录文件， 制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告

10、医务科，并登记、讨新开 展的检验项目在临床应用须有审论，批记录文件及质量保证文件（2）缺科室组织学习应急预案、条例计划及 录，或安全制度、措施不到位（3）未制定“差错及事故报告处理制度”（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处 程序（5）未建立差错及事故登记本（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1 次0.5分（7）未登记、讨论发生的差错或事故（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保 使用制度11）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使9不力、应有能够迅速提供临床检查结果的运2行机制、制度及程序，对医疗活动中发生增加工的 异常医疗信息要及时请示报告，作的危机感和机敏性不了“异常医

11、疗信息请示报告制度”1）员工对（）异常医疗信息发生后科室难以处置（2制度缺迅速提供临床检查结果的运行机制、3）（序4 （）不能及时提供检查结果、履行有关告知程序，落实操作告知义3务，充分尊重患者权益，需患者知情冋意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容0.5分（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分（2）未落实告知程序，每例次扣）科室未落实告知项目目录3 （）未维护尊重患者的权益（4、建立规范的急诊实验室和严格的工作4制度，急诊检验人员经过资格认证，开展急诊检验适合本院急诊工作的服务项目，生化w 30min 结果回报时间：临检w 60mi n缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作）（1）急诊报告时间延时（23 ）缺急诊实验室工作制度（4 ）急诊检验人员为经过资格验证（5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出 要告知值班人员去向，有明确