核心制度检查表

1、科室核心制度督查本年度2017科室儿科序号考核项目检查要点检查方法整改1核心制度 知晓情况随机抽查科室各级医护人员对卫生管理法律 法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情 况；抽查科室医护各3人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度是否了解或掌握，是否存在掌握不全或有明显缺陷。2首诊负责 制度1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重 病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作 负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完 成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记是否存在登记不全2、抽查门急诊首诊病历 10份；是否合格，有

2、无登记。3、了解首诊医师接待情况，是否符合首诊要求。4、有无转诊制度和规定。5、对转科、转院流程是否掌握6、在转科、转院过程中，有无上级医师会诊并同意的。3三级医师查房制度1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充 分；4、保护患者隐私和知情同意权。抽查2份运行病历（住院5天左右病历），查看查房制度落实情况： 入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与 住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记 录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。4分级护理 制度1、

3、有分级护理制度；2、病情依据，区分护理级别；3、护理级别符合要求；1、病情依据是否充分，护理级别是否合理；2、病人床头卡内是否按护理等级标记；3、科室护理是否按护理级别，观察和巡视病人。5危重病人抢救制度1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士 长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织， 并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容 应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致；6疑难病例 讨论制度1、有疑难病例讨论制度；2、疑

4、难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况，有无疑难病例 讨论本；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；根据疑难病例情况，有无缺相关科室人员参加的；讨论记录不规范（未记录发言人 具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），7死亡病例 讨论制度1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本；2、死亡病例一周内无讨论；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不 足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦早不易辨认、无记 录医师签名

5、）。8查对制度1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，有无执行不规范；2、其它缺项情况。3、无持续改进和整改措施；9病历书写 基本规范 与管理制 度1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行普安县人民医院病历书写质控考核评分标准实施细则要求，病历书写规范；3、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，是否存在缺项、 无资料；2、每名管床医生抽查 2份病历，是否存在书与不规范；3、科室病历甲级率是否 90%4、抽查是否存在丙级病历。10交接班制 度1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班 制度；2、危重病例

6、重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，是否符合交接班制度规定；2、危重病例交接班是否符合规定；3、夜班有处置，但病历中未记录的；4、是否无交接班本的，是否交接班记录项目填写不全的。11临床用血 管理制度1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样米集与送检、交叉配血、取血、 输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批是否符合规定；2、查输血病历2-3份，了解是否存在缺陷，如无输血知情冋意书 等；3、查对制度是否不合格；4、各种资料登记内容情况。12会诊制度1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准 确，到位及时

7、；2、急会诊、急诊科会诊、 院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；2、检查医师会诊记录登记本，是否规范；3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、 会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名 等）。13医疗技术 准入制度1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可仃性论证。1、是否规范执行新技术准入制度；2、开展新技术有无审批。3、有无安全保障措施。4、论证资料是否齐全；14医疗告知制度1. 掌握医患沟通的时间。包括院前

8、沟通、入院 时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出 院时沟通。2. 确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级 沟通、集中沟通、出院访视沟通。3. 医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗1. 抽查病历了解“医患沟通”记录情况2. 随机抽查在架及归档病历知情告知情况，程序和内容是否完善。3. 现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。过程的沟通及机体状态综合评估等。15信息安全 核查制度1. 有信息安全管理制度；2. 日常工作中，科室医务人员如何保障信息 安全；3. 任何人不得将含医院信息的计算机或各 种储存介质交与无关人员。1. 抽查工作不冋时间段，了解科室医务人员是如何保障信息安全（如有无下班退出操作系统等），有无保障信息安全；2. 现场模拟，如无关人员（亲戚）需要其他患者病历信息，如何 处置；其他科冋事要我科工作人员工号及密码如何处置。16抗菌药物 分级管理 制度1. 有抗菌药物分级管理制度；2. 了解抗菌药物分级原则；3. 抗菌药物临床选用原则；4. 了解我院抗菌药物分级管理处罚制度。1. 抽查病历了解抗菌药物分级管理在临床实际工作中的情况；2. 是否存在未按抗菌药物分级管理执行情况的