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文档简介

1、药品经营许可证申请表拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日受理部门：四川省资阳食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日四川省食品药品监督管理局制填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，请按申请审查表内容认真填写。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、申请审查表中不仅要填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，还应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码，并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法定代表人职 务技术职称企业负责人职 务技术职称质量负责人职 务技术职称质

2、量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药 学 技 术 人 员 数执业药师主任药师副主任药师主管药师药 师药 士其 他设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用现 场 验 收 记 录检查组成员成 员 所 在 单 位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日审 批 意 见公示情况公 示 时 间公 示 形 式公 示 结 果自： 年 月 日至： 年 月 日发证部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年 月 日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地

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