高血压和缺血性脑梗塞患者颈动脉粥样硬化斑块的超声诊断

1、    高血压和缺血性脑梗塞患者颈动脉粥样硬化斑块的超声诊断        本文报告92例经CT或磁共振证实之缺血性脑梗塞患者之双侧颈动脉超声检查结果，并对脑梗塞患者颈动脉粥样硬化斑块的好发部位及狭窄程度分级作一分析。 1资料和方法对象：从常规行颈动脉超声检查对象中，筛选出92例经CT或磁共振证实之缺血性脑梗塞患者，男76例，女16例，年龄4189岁，平均年龄64.9岁，内含高血压85例。仪器和方法：使用Dornier AI5200S彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5MHz

2、。先从锁骨的内侧端横向扫查颈总动脉(CCA)，然后将探头沿其走行方向向头侧移位，跨过分叉部(BIF)，检查颅外段颈内动脉(ICA)，横切面了解血管大致情况后，再将探头转90°，沿血管走行方向分别显示其纵断面，仔细观察管壁内膜情况以及有无斑块形成。二维超声显示颈动脉横切和纵切切面，测量内膜-中层厚度(IMT)，观察斑块的形态、大小、范围，管壁细微硬化斑，溃疡壁龛，有无狭窄或阻塞，有斑块者测量内径狭窄率。彩色多普勒显示管腔内血流空间分布及方位，观察低回声斑块或血栓，确定狭窄或阻塞部位。脉冲多普勒用于探测颈动脉血流频谱，记录有关血流参数：收缩期最大流速(PSV)，舒张末期最低流速(EDV)

3、，搏动指数(PI)，阻力指数(RI)。参照华盛顿大学颈动脉粥样硬化斑块的超声分级，我们根据内径狭窄率分成6级。A级：CCA、ICA的IMT<0.1mm，BIF的IMT<1.2mm，内膜可不光滑，但无明显隆起斑块形成，PSV<125cm/s。B级：CCA、ICA的IMT1.0mm，BIF的IMF1.2mm，斑块局部隆起、增厚，向管腔内突出，狭窄率115%，PSV<125cm/s。C级：斑块增大，狭窄率1649%，PSV仍<125cm/s，但频谱多普勒示收缩期窗口消失。D级：狭窄率5079%，PSV>125cm/s，EDV<140cm/s。D+级：狭窄率8

4、090%，PSV>125cm/s，EDV>140cm/s。E级：血管完全堵塞，狭窄率100%，无彩色血流及多普勒信号。根据超声表现进行病理学分型1：(1)扁平斑：早期有少量脂类积聚，局部隆起或弥漫性增厚，显示动脉管腔的偏心性增厚。内膜不光滑，呈较均匀的低回声。(2)软斑：随病情发展，纤维组织及钙盐沉积，斑块内出血，斑块突出于管腔内，呈现不同强度的混合回声。(3)硬斑：强回声型伴有声影，来自斑块内纤维组织及钙化灶。(4)溃疡斑：斑块表面不平，有时显示壁龛，溃疡边缘回声较低。2结果经颈动脉超声检查后，发现92例缺血性脑梗塞患者中有65例颈动脉内存在不同程度的颈动脉粥样硬化斑块，占脑梗塞

5、的71%(65/92)。65例颈动脉斑块中，右侧斑块95处，左侧斑块96处，有68%(44/65)存在二处以上斑块，21例为孤立性斑块，右侧10例，左侧11例。65例动脉粥样斑块的分布及类型见表1，2。表1各级狭窄之颈动脉粥样硬化斑块的分布(n=65)类型右侧左侧CCABIFICACCABIFICAA级362539362439B级152012152411C级111912121512D级211112D+级100111E级001000表2不同超声病理分型颈动脉粥样硬化斑块的分布(n=65)类型右侧左侧CCABIFICACCABIFICA正常362539362439扁平斑191914171811软斑

6、6161071711硬斑332343溃疡斑1202213讨论 颈动脉粥样斑块的好发部位，以BIF最多见(右侧40/95，占42.1%；左侧41/96，占42.7%)，其次是CCA(右侧29/95，占30.5%；左侧29/96，占30.2%)，再其次是ICA起始段(右侧26/95，占27.4%；左侧26/96，占27.1%)。经理论和临床证明动脉的分叉及成角处或内膜表面不规则能干扰层流，产生血流急而致旋涡流，使内膜受损伤，此后高密度乳糜微粒及脂蛋白聚集于这些粗糙区域内，如颈动脉分叉部，颈动脉窦扩张部。如动脉粥样硬化引起成角处动脉伸长、扩张，原先角度则发生改变，层流进一步扭转，结果旋涡流进一步损伤

7、动脉，以致加速动脉粥样硬化的过程2。动脉粥样硬化是发生血栓的最重要促进因素，作用于暴露的内膜并粘附其上的血小板，能释放其内容物聚集，形成栓塞2。另外，BIF的湍流速度及压力脉动会使血小板受到损害，并最后在血管内膜上形成附壁血栓或增加内膜上的斑块，血栓脱落，栓子可进入颅内血管引起脑栓塞。本文结果显示，缺血性脑梗塞患者中颈动脉粥样硬化斑块形成多为A、B、C级，狭窄率<50%，未造成明显狭窄，血流动力学没有明显改变。当D级时，狭窄率>50%，狭窄处流速增高，PSV>125cm/s，D+级时EDV>140cm/s，血流动力学明显改变。根据NASCET研究报道，颈动脉内膜剥离术对

8、狭窄率>70%的严重狭窄患者，能显著降低短暂性脑缺血(TIA)的危险性；对狭窄率为30%69%的中度狭窄患者，由于手术的本身危险性，其手术的优越性就显得不明显；而对狭窄率<30%的轻度狭窄患者，颈动脉内膜剥离术危险性太大而不适合施行。报道还证实了狭窄程度和斑块成为栓塞来源可能性的密切关系。因此，颈动脉狭窄程度是首要需测量的血流动力学参数，并可用来评价TIA的危险性或者至少可鉴定患者有TIA的高风险性的指标3。从超声病理分型看，则以扁平斑最为多见，其次是软斑和硬斑，溃疡斑则较少见。由于缺乏手术切除标本的病理对照，因此难以作出确切判断，但结合文献报道，应重视对有斑块内出血的软斑患者进行

9、随访观察，提出脑缺血疾病的预报，对临床及早防治有一定价值。因为缺血性脑卒中的发生，不仅与血管管腔的狭窄程度有关，更重要的是与动脉斑块的性质密切相关4。一小部分狭窄性病变可能快速发展，使血管管腔严重狭窄，甚至阻塞，其促发因素有溃疡、出血、血栓等，形成不稳定的动脉斑块。斑块内出血是比动脉斑块脱落更重要的脑梗塞栓子来源5。目前一般认为，软斑发展快，易于脱落出血，患者往往有症状，脑卒中的危险性较大。硬斑较稳定，危险性小，常无症状。本文92例脑梗塞患者中有85例伴有高血压，且颈动脉粥样硬化者中，几乎全是高血压患者，其阻力指数(RI)往往增高。许多证据已证实高血压病人产生动脉粥样硬化性血栓形成的危险性较正

10、常血压者高4倍，无症状的高血压病患者中，其动脉粥样硬化血栓性脑梗塞的危险性也较正常血压者高4倍。根据动脉粥样硬化形成的近代理论，提示高血压对血管的作用与动脉粥样硬化相互影响有许多可能部位，所有证据表明，高血压本身可引起内膜一定程度变厚及内皮通透性的明显增加，因此若把动脉粥样硬化当作一种疾疾的增积，血浆中脂质愈多，则内膜中脂质也愈多，高血压可促进这种情况3。脑卒中为老年人三大死亡原因之一，而颅外颈动脉粥样硬化斑块是引起缺血性脑梗塞的重要原因。在一组推测为正常的2049岁男性颈部血管造影中，38%可见动脉粥样硬化，此外，每三例阳性中有一例为多发性狭窄病变。而另一组资料表示颅外动脉病变2/3病例为多

11、发性3。Fogelholm发现年龄大于45岁的白人患者未选择的尸解组中，有脑梗塞的病人动脉粥样血栓形成的发病率明显上升，可达3655%3。所以，在正常老年人群或心脑血管疾病高危人群中，应用超声方法早期发现无症状老年人的颈动脉硬化病变，特别是男性，并采取相应的治疗措施，以便有效地预防缺血性脑梗塞的发生。200025上海第二医科大学附属瑞金医院超声诊断科参考文献1 Hennerici M,et al.Detetion of early artherosclerotic lesions by duplex scanning of the carotid artery.J clin Ultrasoun

12、d,1984,12:4452 Toole J.F.著.重庆医科大学神经疾病研究室译.脑血管疾病.重庆出版社,1989,2:140-1463 Ph.Arbeille et al.Quantification and Assessment of Carotid Artery lesion:Degree of Stenosis and Plaque Volume.J Clin Ultrasound 23:113-124,February 19954 Spagnole LG,et al.Histopathological characterization of carotid plaques echotomography.Int Angiol