产后大出血护理查房

1、产后大出血护理查房病例报告患者，吴银燕，女，25岁，因剖宫产术后10小时，阴道流血6小时，于2013年7月18日20:40由外院急诊入住我科（外院于10：00行剖宫产术。手术顺利，术中子宫收缩好，阴道流血量不多，后安返病房，14:00出现无诱因阴道流血，约800ml，伴血块，予子宫按摩，促进子宫收缩治疗及补液，输血治疗，生命体征不稳定，血压下降）入室诊断:剖宫产术后，产后出血，失血性休克，失血性贫血，DIC？入室体查：T：36.3，HR：113次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度贫血貌，肢端冰凉，阴道流血约50ml（暗红色）。医嘱立即予升压，止

2、血，抗感染，抑酸护胃，补液，输血扩容，抗休克等对症支持治疗病程患者入于7月18日20:40入ICU 血压：60/30mmHg，予去甲肾上腺素（2.4ug/kg/min2.4ug/kg/min）12/36mg 静脉泵入 三管输液快速补液扩容、成份输血纠快速补液扩容、成份输血纠正贫血及改善凝血功能正贫血及改善凝血功能 ()7月18日21:55,CVP13mmHg予多巴胺酚丁胺5/180mmHg静脉泵入7月18日22:50加用护心治疗7月19日00:00停用去甲肾上腺素 肢端温暖 T:38.07月19日04:00，诉呼吸困难，SpO2:97%.R：26次/分，CVP11mmHg，予抬高床头，控制输液

3、速度，利尿，储氧面罩吸氧入室至7月19日07:00 阴道流出210ml暗红色血性液体7月19日9:00加用宫缩剂7月19日23:30 SpO2:91% 予无创通气 7月19日07:00至7月20日07:00阴道流出300ml淡血性液体(血浆800ml 红细胞3单位 冷沉淀9.5单位 血小板0单位)7月20日09:00 储氧面罩吸氧,加用护肝，护胃治疗 (血浆250ml)7月20日07:00至7月21日07:00阴道流出160淡血性液体体格检查 T：36.3，HR：113次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度贫血貌，口唇发绀，苍白。表情淡漠，肢端冰

4、凉，腹澎隆，下腹见一长约18cm横行新鲜手术疤痕，少许渗血。 专科情况：宫底脐平面偏右，质硬，无压痛，轮廓清，消毒后阴道检查：宫口松，容二指，见少许暗红色血及小血块50ml流出，导尿管引流出清亮尿液约110ml 既往体健 月经史：正常，量中，无血块，无痛经史，白带可 婚育史：适龄结婚，孕2产2,3年前行剖宫产一次，丈夫及儿子体健 目前诊断:凝血功能结果回报：7月月18日日7月月19日日07:477月月19日日11:307月月19日日19:447月月20日日8:167月月20日日10:527月月19日日11:30APTT10168.6661.4746.52正常46.31PT45.5635.912

5、6.2622.1518.7319.58TT25.8417.25正常正常正常正常FIb0.590.480.811.20正常1.72D二聚体20.7423.8823.7324.8325.725.97FDP11.7127.5128.4129.1132.5132.7辅助检查（阳性结果） 7月18日：急诊B超示腹腔少许积液 心脏彩超示三尖瓣轻度反流，心动过速 7月20日：B超示双侧胸腔积液 7月19日 大便OB（+） 肝肾功能心肌酶结果：提示有肝肾功能的损害1.2 7月19日B型钠尿肽前体：1649pg/ml 21日： 1868pg/ml 胸片：可疑肺水肿 AB15结果回报：7月月18日日7月月19日日

6、2:227月月19日日9:557月月19日日17:377月月20日日2:557月月20日日9:267月月20日日9:557月月21日日10:00白细胞（109/L ）37.2227.2427.0232.5528.1824.9927.0225.85红细胞（109/L ）2.923.023.513.643.323.303.513.79血红蛋白（g/L）8894108114102104108117血小板（109/L ）10460504039435090产后大出血一、定义： 胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位. 娩出24小时后至6周出血称晚

7、期产后出血.二、主要临床表现为阴道出血，继发失血性休克、贫血及易发生感染。四、并发症： 1、感染； 2、多脏器损伤； 3、DIC（弥散性血管内凝血）； 4、席汉氏综合症（为远期并发症）。 四、治疗： 治疗原则为针对病因迅速止血，补充血容量，纠正休克，防治感染。 (一)、 病因治疗 1.宫缩乏力：按摩子宫、应用宫缩剂、填塞子宫、结扎血管、介入栓塞术、子宫切除。 2.胎盘滞留或残留：及时将剥离胎盘或部分残留宫腔胎盘取出。不能剥离时行子宫全切术。 3.软产道裂伤：及时准确的修补缝合可有效止血。 4.凝血机制障碍：针对病因治疗，可给与输新鲜血或成份输血。(五)防治感染；(六)DIC的治疗：去除、治疗原

8、发病因；抗凝治疗，阻断其病理过程（关于是否抗凝观点不一）；补充缺乏的凝血成份；抑制纤溶活性。三、病因及临床表现： 1、子宫收缩乏力：常为分娩过程中宫缩乏力的继续。出血多为间歇性出血、色暗红，有血凝块。 2、胎盘因素：表现为胎盘娩出前后出血量多，间歇性，色暗红，有血凝块，常伴宫缩乏力 3、软产道裂伤：阴道持续性出血，色鲜红，可自凝 4、凝血机制障碍：孕前及妊娠期已有出血倾向。表现为全身不同部位出血，多见子宫大量出现或少量持续出血，血液不凝。 其中以宫缩乏力最多见。组织灌注量改变：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血有关。 措施：1：迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速

9、补液（三管输液） ， 同时监测CVP变化（1.置管时CVP13mmHg，中心静脉血气分析提示组织灌注仍不足，予DB强心，改善器官灌注。2.7月19日04:00，诉呼吸困难，CVP11mmHg，单管输液，控制输液速度3.7月20日，胸片示可疑肺水肿，限制液体入量）。注意保暖，吸氧 2.合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况 3.密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化（桡动脉，右劲内静脉置管） 3.遵医嘱予宫缩剂（催产素，益母草针，胶囊） 4.注意宫缩情况?产后阴道流血量情况。 5.注意血管活性药物的使用 目标：出血得到控制，生命体征维持在正常范围护理诊断护理

10、诊断 1.组织灌注量改变：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血有关。 2.有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关 3.活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关 4.恐惧：与大出血危及生命有关 应用指征应用指征： 1、充分液体复苏后平均动脉压仍小于、充分液体复苏后平均动脉压仍小于60mmHg； 2 、虽然血压正常，仍存在内脏器官缺氧。、虽然血压正常，仍存在内脏器官缺氧。 药物选择：药物选择： 1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染染性休克首选药物；性休克首选药物； 2、血压正常、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可选用多巴酚丁胺，但内脏灌注不足的患者

11、，可选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺素。慎用多巴胺和肾上腺素。 常用的药物包括常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺 有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关措施1.遵医嘱给予预防性的抗生素。（头孢地嗪）。其注意事项： （1）每天用1：5000高锰酸钾或1：2000的新洁尔灭冲洗会阴，也可每天用温开水冲洗外阴部，要注意自前向后冲洗，让水流向肛门处，每次大便后最好加洗1次。尽量保持会阴部清洁及干燥。 （2）会阴垫应当用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。 （3）若会阴有明显水肿，可用33的硫酸镁溶液湿敷，也可配合使用周林频谱仪照射会阴，每天12次，每次2030分钟，可加快水肿

12、的消除。 （4）会阴有侧切刀口者应尽量向对侧卧位，避免恶露流入刀口。 3.观察恶露的性质。正常恶露有血腥味，但无臭味，一般血性恶露持续约1周，以后逐渐转变成浆性，约2周后转为白色恶露，白色恶露可持续2-3周。共持续4到6周，总量约250ml-500ml，持续时间及总量个体差异较大。通过对恶露的观察，注意其质和量、颜色及气味的变化以及子宫复旧情况，可以了解子宫恢复是不是正常 3.应严格无菌操作。 5.进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力目标：无感染发生，体温和恶露无异常活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关 1.嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，协助做好生活护理 2.指导病人增加营养，

13、进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力 3.遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力 目标:活动耐力逐渐增强，活动后无气急恐惧：与大出血危及生命有关 措施：尽可能陪在病人身边，给与同情与安慰，以增加安全感，在治疗过程中，适当的向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病的病情好转，以增加康复的信心配合治疗 目标:情绪稳定，恐惧程度减轻使用催产素的注意事项1.注意严密观察子宫收缩情况：严格掌握剂量及滴速:10-20单位加入5%葡萄糖液中静脉滴入，滴速不宜超过60滴/分。24小时用量不超过60单位。宫缩太弱太稀，适当加快滴数，太密太强，减少滴数。3，使用过快表现为

14、胸闷，气急，寒战，皮肤荨麻疹甚至休克。4.大剂量催产素用以催产可造成子宫破裂，子宫强直性收缩5,催产素有抗利尿作用，若同时大量输入，易造成水钠潴留和水中毒心律失常的护理DIC弥散性血管内凝血：是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 诊断标准1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向。 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克。 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。3、实验室检查 血小板低于100109/L