甲状腺疾病与不孕的中西医治疗方法

1、甲状腺疾病与不孕甲状腺不孕不育的致病因素较多，有生殖器官因素、遗传因素、免疫因素、输卵管因素、内分泌失调等因素,其中内分泌失调因素占很大比例。而甲状腺是内分泌系统的一个重要器官,甲状腺所分泌的甲状腺激素参与体内多种物质的新陈代谢, 对组织分化、生长发育、生殖生理都有直接或间接的影响。甲状腺功能紊乱在育龄人群中很常见，女性发病率是男性的45倍。由于下丘脑-垂体-甲状腺轴与下丘脑-垂体-卵巢轴二者之间各个水平互有联系和制约，甲状腺功能紊乱会引起内分泌紊乱，从而能导致不孕以及流产。甲状腺激素(TH)一方面直接作用于卵巢,另一方面通过影响性激素结合球蛋白(SHBG)的合成，调节泌乳素(PRL)、促性腺

2、激素释放激素(GnRH)的分泌和凝血因子的功能而对月经周期进行调控。甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症都能导致月经不调，增加流产的风险，甚至可能对后代健康产生长期的影响。因此，当患者就诊时应将甲状腺功能检测列入常规检查项目之内。本科关于甲状腺功能的常规检查项目包括：血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)。本病属于中医“瘿病”范畴。早在公元前3世纪，我国已有关于瘿病的记载。诸病源候论记载颈前方出现状如樱桃之肿块是为“瘿”，故称之为“瘿瘤”，云：“瘿者，由忧恚气结而生”。济生方

3、·瘿瘤论治曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉，气凝血滞，为瘿为瘤。”外科正宗·瘿瘤论云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰疗瘿病的方剂，常用药有昆布、海藻、羊靥、鹿靥等。”瘿病发于颈前结喉两侧，颈前属任脉所主，督脉亦有分支入喉；任督二脉皆系于肝肾，肝肾之经脉亦循喉咙；而冲脉为十二经脉之海，总领诸经气血之要经，善调十二经气血。故该病与冲、任、督、肝、肾均有联系，临床上多因脾肾阳虚、肝郁气滞、冲任不调而发病。肾乃先天之本，藏精化气而主生殖。若肾精不足，元阳亏虚、甚或累及脾阳致命门火衰，阳虚气弱，肾失温煦，生化失期，亦不能触发氤氲乐育之气以摄精

4、成孕，这可表现为无排卵或卵泡发育不良型不孕；而肝气郁结，气血失调，冲任亦不能相资，故婚久不孕，这亦可见于现代医学中因黄体功能不全、子宫内膜发育迟缓而与受精卵着床不同步所致的不孕相符。现分述一下甲减、甲亢以及自身免疫性甲状腺炎。一、 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症简称甲减，是指由于甲状腺激素的合成，分泌或生物效应不足而引起的一种综合征。实验室检查：T3、T4降低，TSH水平升高。若仅见促甲状腺激素( TSH )浓度升高，而血清游离甲状腺素水平正常者为亚临床型甲状腺功能减退症。生育年龄女性中临床型甲状腺功能减退症患病率大约0.5% 0.7%。甲状腺功能减退症常因自身免疫异常引起甲状腺激素分泌减少

5、所致，大多数患者检测出甲状腺过氧化物酶抗体阳性，故自身免疫性甲状腺炎在后面有专述。而有些是因I131治疗后、甲状腺手术后、抗甲状腺药物过量等所致。目前我国甲减的患病率约为1.5%，并呈上升趋势。甲状腺功能减退症生成的甲状腺激素过少，能量消耗和机体新陈代谢变慢，直接导致以下症状的发生：乏力、畏寒、记忆力减退、反应迟钝、神经和肌肉的兴奋性降低，食欲减退，耗氧量下降，机体缺乏活力与能量，活动减少，精神明显萎靡。在孕产妇会引发胎儿发育异常，易发流产、死产等。（一）甲减影响受孕的可能途径有两个：1、促甲状腺激素释放激素(TRH)有弱刺激促卵泡刺激素( FSH )及泌乳素( PRL) 生成，甲减时促甲状腺

6、激素释放激素合成增加可引起高PRL血症和促性腺激素释放激素( GnRH )分泌节律的改变，继之导致黄体生成素( LH )排卵峰延迟、排卵障碍和黄体功能不足甚至月经稀发、闭经。当病人甲减时，可反馈性干扰TRH-TSH 的正常分泌平衡,进而干扰垂体Gn释放及Gn-PRL平衡，降低卵巢对Gn的敏感性，抑制排卵及性激素合成。2、人卵母细胞内存在甲状腺激素受体，因此，甲状腺激素可以影响卵巢功能。甲状腺激素还可以协同FSH，诱导颗粒细胞芳香化酶的合成，并对此酶具有激活作用。芳香化酶将雄激素转化为雌激素，是卵巢产生雌激素的关键酶。在FSH作用下，卵泡颗粒细胞获得LH与人绒毛膜促性腺激素( hCG )受体，而

7、甲状腺激素可以调节LH与hCG受体的功能，直接刺激颗粒细胞合成孕酮。甲状腺功能减退状态下，性激素结合球蛋白( SHBG )合成减少，雌激素的外周代谢随之改变。这两种途径均能导致垂体水平的异常反馈，而引起月经过多与不孕。（二）甲状腺功能减退症对孕妇的影响：妊娠期妇女的甲状腺功能即使轻微减低或者无症状（如亚临床甲减），也可导致妊娠过程及胎儿发育异常，表现为自然流产、胎儿畸形、不良产史等，但如果在妊娠期间得到及时诊治，可避免上述并发症。建议对妊娠期妇女和计划妊娠的妇女应该检查血清TSH水平，特别是存在高危因素的妇女应常规检查。目前对于妊娠期亚临床甲减多主张积极治疗。西医治疗：1、对于甲减的不孕患者，

8、使用左旋甲状腺素(LT4)的治疗，可以逆转月经不调，提高生育力。2、对于甲减的孕妇，及时、足量补充外源L-T4，纠正母体的甲状腺激素水平的不足，以保证妊娠早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应。中医药治疗：西医治疗主要采用甲状腺激素替代治疗，一般不能治愈，常需终身替代治疗。而在西医辨病与中医辨证结合的基础上治疗甲减最具有优势。病因病机：甲减的基本病机是肾阳虚衰，命火不足，或兼脾阳不足，或兼心阳不足；病位涉及肾、脾、心、肝四脏。阳虚为甲减之病本，而痰浊瘀血则为其病之标。辨证论治1、肾阳虚衰型病因病机：肾为先天之本，内藏元阳真火，温养五脏六腑。甲减有禀赋不足者，有始于胎儿期者，其临床主症为元气亏乏、气

9、血不足之神疲乏力，畏寒怯冷等，乃是一派虚寒之象。除此以外，尚可见记忆力减退、毛发脱落、性欲低下等症，也是肾阳虚的表现。主要证候：形寒怯冷、萎靡嗜睡、表情淡漠、思维迟钝、面色苍白、毛发稀疏、性欲减退、月经不调，舌淡胖，脉沉迟。治法：温肾助阳、益气祛寒方药：桂附八味丸合二仙汤加减熟附子9g 肉桂9g 红参9g 肉苁蓉9g 熟地黄15g 山茱萸15g 山药15g茯苓15g 淫羊藿12g 泽泻15g 仙茅16g 巴戟天18g2、脾肾阳虚型病因病机：肾阳不足，命门火哀，火不生土，脾阳受损，出现脾肾阳气俱伤。脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉且统血。甲减患者多见肌无力、疼痛，贫血、月经紊乱，甚至持续大量

10、失血，均系脾阳不足之征象。主要证候：面浮无华、神疲肢软、手足麻木、四肢不温、少气懒言、头晕目眩、纳减腹胀、口淡乏味、畏寒便溏、男子阳痿、妇女月经不调或见崩漏，舌质淡胖，苔白滑或薄腻，脉弱濡软或沉迟无力。治法：温中健脾，扶阳补肾方药：补中益气汤合四神丸加减红参18g 黄芪18g 白术12g 茯苓12g 熟附子6g 补骨脂16g 吴茱萸9g 肉豆蔻12g 干姜3g 当归10g 小茴香12g 陈皮6g3、心肾阳虚型病因病机：肾命不能蒸运，心阳鼓动无能，可致心动过缓，脉沉迟缓的心肾阳虚之象。主要证候：形寒肢冷、心悸怔忡、胸闷息短、面虚浮、头晕目眩、耳鸣重听、肢软无力，舌淡色暗，舌苔薄白，脉沉迟细弱，或

11、见结代。治法：温通心阳、补肾利水方药：真武汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减黄芪15g 白芍15g 白术12 猪苓15g 茯苓15g 熟附子9g 桂枝9g 生龙牡各18g 炙甘草12g4、阴阳两虚型病因病机：阴阳互根互用，阳虚日久，可是阳损及阴，遂致阴阳两虚。主要证候：畏寒肢冷、眩晕耳鸣、视物模糊、皮肤粗糙、小便清长或遗尿、大便秘结、口干咽燥、但喜热饮、男子阳痿，女子不孕。舌质淡红、舌体胖大、舌苔薄白，或少，脉来迟细。治法：温润滋阴、调补阴阳方药：十全大补汤加减人参15g 白术15g 茯苓18g 山药18g 山萸肉18g 菟丝子12g 当归12g白芍18g 生熟地各16g 川芎18g 黄芪18g 肉桂

12、12g 炙甘草10g二、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症多见，在性别方面，女性较男性多发，尤其是在育龄妇女及孕产妇中甲状腺功能异常发生率较高。甲亢是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进人循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。甲状腺功能亢进症的特点是垂体TSH抑制，血清FT4或FT3升高或两者均升高。仅TSH被抑制，血清T4、T3正常称为亚临床甲状腺功能亢进症。生育年龄女性甲状腺功能亢进症最常见的原因是突眼性甲状腺肿( Graves disease)；其他病因有毒性甲状腺肿与甲状腺炎。一般人群甲

13、状腺功能亢进症的患病率大约1.5%，在生育年龄妇女患病率更高，可导致育龄妇女月经紊乱，受孕率下降，甚至出现不孕现象。（一）甲亢对月经的影响及与不孕的关系：甲亢患者初期，雌激素分泌过多，子宫内膜对雌激素的反应强，子宫内膜增生，表现为月经过多，过频，甚至发生功能失调性子宫出血。随着甲亢病程的发展，高T4血症出现能增加促性腺激素对GnRH的反应性，并升高促性腺激素的基础浓度。两个轴系都受到反馈抑制，卵巢激素的分泌和代谢受到阻滞，分解、灭活和清除过程加快，子宫内膜便逐渐退化，萎缩，引起月经稀发，经血量减少直到闭经，以致不孕。有研究表明，甲状腺功能亢进时，肝脏合成性激素结合球蛋白（SHBG）增加，总雌二

14、醇（E2）增高，游离E2在正常的低限，雄激素向雌激素的转化增加，易出现月经紊乱和不排卵。（二）甲亢对孕妇的影响及流产的关系：甲亢患者，去甲肾上腺素和血管紧张素分泌也相应增加，导致机体血管发生痉挛，在孕产妇会引起宫缩时间变短并且宫缩加强，最终导致流产和早产等。临床观察发现，甲状腺功能异常可以明显增加复发性流产的发生率。此外，妊娠期甲亢易合并妊娠期高血压疾病及糖尿病、营养不良、充血性心力衰竭和胎盘早剥，在应激情况下如分娩、手术、感染、紧张和疲劳等情况下大量甲状腺素入血可发生甲状腺危象。妊娠期甲亢可影响胎儿胎盘正常发育，使三羧酸循环的氧化磷酸化过程受影响，能量不能储存而耗尽，导致胎儿胎盘能量供应不足

15、，可导致胎儿生长受限、低体重儿、早产儿、先天畸形儿，死胎、新生儿甲状腺肿大和甲状腺功能异常。目前研究也证实，下丘脑垂体甲状腺轴与生殖内分泌系统轴存在密切关系，可以相互影响。综上所述，甲状腺激素是人体性腺正常代谢所必需的一种激素，它与卵泡刺激素和黄体生成素的分泌关系密切，分泌异常便可影响性腺功能，并导致孕产妇的不良妊娠结局。西医治疗：西医是抗甲状腺药物以及放射碘治疗，常常顺从性不佳。出现白细胞严重减少等情况，手术治疗亦有其严格的适应症，每因体弱及并发症而不能行手术切除。中医治疗：中医药治疗甲亢，则无明显之副作用。辨证施治整体调节，可较快控制症状，并可减少抗甲状腺药物用量。调整机体状态，又可为手术

16、治疗创造机会。甲亢属中医“瘿气”范畴。其发病与情志内伤及体质禀赋有关。辨证论治1、气郁痰凝型病因病机：情志不遂，肝气郁滞，肝郁伤脾，失于运化，聚湿生痰，可致痰气郁于颈前，可致颈前瘿肿。主要证候：颈前瘿肿， 咽梗如炙，胸闷太息，胁肋胀满，烦躁郁怒，舌质淡红，舌苔薄腻，脉沉细弦。治法：疏肝解郁，化痰散结方药：加减海藻玉壶汤海藻30g 昆布30g 海浮石25g 海蛤壳15g 牡蛎25g 夏枯草25g 陈皮15g 茯苓15g 浙贝12g 香附10g 炙甘草6g2、肝火亢盛型病因病机：肝气郁滞，气郁日久化火，可致烦躁不安，性急易怒。主要证候：烦躁不安, 性急易怒, 恶热自汗, 面红口苦, 口渴多饮, 颈

17、前瘿肿, 心悸失眠, 手指颤抖。舌红苔黄, 脉洪数。治法：清肝泄火, 散结消瘿方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g 夏枯草12g 钩藤12g 丹皮10g 栀子10g 黄芩10g 玉竹15g 丹参20g 赤芍10g 栀子12g 当地15g 生地12g 柴胡15g 炙甘草6g3、阴虚火旺型病因病机：肝失疏泄，肝气郁结，气郁日久，久而化火伤阴，可致阴虚火旺，形体消瘦，烦躁易怒等。主要证候：形消体瘦，目干睛突，咽干口苦，心烦易怒，心悸气短，恶热多汗，多食易饥，手抖舌颤，寐少梦多，小便短赤，大便干结，舌质红绛，苔薄黄，脉弦细数。治法：滋阴降火方药：当归六黄汤合二至丸加减黄柏15g 黄芩12g 黄连12g

18、生地20g 白芍20g 枸杞15g 夏枯草30g 香附12g 旱莲草16g 女贞子12g 4、气阴两虚型病因病机：阴虚日久，可致气虚，出现神疲乏力，口燥咽干等表现。主要证候：神疲力乏，口干咽燥，气促汗多，五心烦热，肢软身重，头晕失眠，心悸善忘，或兼急躁指颤、面红口苦，或兼大便溏薄、下肢浮肿，舌苔薄白，舌质偏红，脉沉细数，或见结代。治法：益气养阴方药：补中益气汤合增液汤加减玄参20g 麦冬15g 生地15g 黄芪30g 柴胡12g 白芍12g 香附12g 夏枯草30g 白术12g 炙甘草6g 当归12g三、自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis ，AI

19、T），属于甲状腺自身免疫疾病( AITD)的范畴，其中，又以慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见，又称桥本甲状腺炎。近年来，随着对AITD的认识和诊疗水平的提高，其对女性生殖系统所造成的影响也越来越受到关注。AITD为临床常见疾病，以甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阳性为特征，是甲状腺自身免疫功能紊乱的重要标志，抗体阳性表明甲状腺自身免疫损伤，与甲减密切相关。甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）影响甲状腺功能的机制：甲状腺过氧化物酶（TPO）是一种界膜糖蛋白，在甲状腺激素合成中具有催化碘的氧化、酪氨酸剩余物碘化、碘化甲状腺原氨酸耦联的作用

20、。TPOAb与TPO结合后可抑制酶的活性，引发补体效应，通过激活淋巴细胞介导的细胞裂解作用来破坏甲状腺细胞，导致甲状腺功能减退。TGAb 是甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白进入血液后产生的抗体，其能与自然杀伤细胞结合，对甲状腺滤泡上皮细胞产生破坏作用。（一）自身免疫性甲状腺炎与不孕有显著相关性即使甲功正常，不孕女性的自身免疫性甲状腺疾病( AITD)患病率明显高于年龄匹配的经产妇，尤其是继发于子宫内膜异位或多囊卵巢综合征( PCOS)的不孕女性。抗体阳性的女性易出现甲状腺功能障碍，可能干扰正常的卵巢功能，也可能的原因是TPO-Ab滴度越高，并发甲状腺功能异常的风险越大，主要表现为甲状腺功能低下。（二

21、）自身免疫性甲状腺炎与控制性促排卵也有关系临床实践中发现，控制性促排卵对甲状腺自身免疫异常患者有明显影响，因此建议反复IVF-ET失败、反复流产、存在自身免疫疾病及其相关疾病（如子宫内膜异位症）的患者，在助孕治疗前应检测此类患者的甲状腺功能和甲状腺自身免疫情况。虽然控制性促排卵后的甲状腺功能变化不能预测妊娠结局，但仍应在控制性促排卵结束后及妊娠期间继续密切观察AITD 患者的甲状腺情况，并在必要时予以处理。同样，对于甲状腺自身免疫异常女性，甲状腺对卵巢刺激的反应也会发生改变，因此即使是亚临床期的甲状腺功能异常者在妊娠前和妊娠期间应予以相应处理。（三）自身免疫性甲状腺炎对妊娠妇女同样有影响甲状腺

22、自身免疫疾病的患者，即使甲功正常，妊娠期发生甲状腺功能异常（主要为甲减）、产后甲状腺炎( postpartum thyroiditis，PPT) 以及早产、死胎、妊娠期高血压、胎儿发育异常、胎盘早剥、先兆子痫、新生儿低体重、胎儿智力发育缺陷等妊娠不良结局的风险也会增高。因此，对高危人群进行筛查、早期诊断并及时给予治疗，可有效降低妊娠不良结局的发生。（四）自身免疫性甲状腺炎与流产的关系最早Stagnaro-Green 等在研究552例孕妇产后甲状腺炎患病情况时偶然发现甲状腺自身抗体（ATA）与自然流产有关，自然流产发生率TPO-Ab 或TG-Ab阳性者为17%，而阴性者仅8.4%。后来的诸多的临

23、床观察发现，甲状腺自身免疫疾病会增加自然流产、复发性自然流产的发生率。本科对甲状腺自身免疫异常同时行IVF的患者进行了观察，发现：甲状腺自身免疫异常患者IVF 流产率明显高于一般人群，但是具体的机制现在不清楚，因此建议助孕治疗前应检测患者的甲状腺自身抗体及甲状腺功能，尤其是反复IVF-ET 失败、反复流产、存在自身免疫疾病及其相关疾病的患者（如子宫内膜异位症），异常者在助孕前、助孕期间及妊娠期间予以相应处理。综上所述，甲状腺自身免疫及其引发的甲状腺疾病与妊娠的多种不良结局有关。建议高危人群（既往有甲状腺疾病史、甲状腺肿大或甲状腺手术史；既往在妊娠中发现血清TSH 增高或血清甲状腺自身抗体阳性者

24、；有甲状腺疾病家族史；有自身免疫性疾病个人史和家族史；出现不孕、流产、早产、胎儿生长受限、不明原因胎死宫内等的妇女）应在妊娠前及妊娠期常规检查甲状腺功能及甲状腺自身抗体， 有助于早期诊断，合理干预，以达到优生优育的目的。虽然许多研究证实单纯TG-Ab、TPO-Ab阳性者与不良妊娠结局之间存在关联，但其发病机制、与不良妊娠结局之间的因果关系尚不清楚。目前有3种假说。第1种假说：“潜在的甲状腺免疫功能异常”：甲状腺自身抗体（ATA） 升高者可能存在潜在的免疫功能异常，AT-Ab只是一种异常免疫状态标志，流产或早产等不良妊娠并不直接和AT-Ab相关，而异常的免疫状态可能导致不稳定的植入过程。第2种假

25、说：“甲状腺疾病处于亚临床阶段，或轻微不足”：尽管甲状腺功能未表现异常，但甲状腺可能已受损害，仅处于亚临床阶段，或甲状腺免疫异常人群有轻微的甲状腺激素不足，尤其在妊娠对甲状腺激素需求增加的情况下，轻微的甲状腺激素不足即可显示效应。尽管妊娠早期TPO-Ab阳性孕妇甲状腺功能在正常范围，但随着孕周增加，甲状腺功能状态会发生轻微的改变，促甲状腺激素( TSH) 升高，游离甲状腺素呈现降低的趋势，尽管这些指标测定值尚在目前认可的范围，但就是这样的细微改变，导致流产和早产的危险性明显增加。第3种假说：“甲状腺抗体影响胎盘功能”：妊娠期胎儿细胞经胎盘转移到母体甲状腺的微嵌合状态，可能导致甲状腺抗体对胎盘反

26、应性增高，出现胎盘功能降低，或甲状腺抗体影响了胎盘激素，如人绒毛膜促性腺激素，甲状腺抗体可能通过对胎盘的直接作用而阻碍妊娠过程，导致流产、死胎等不良妊娠结局。西医治疗：由于发病机制尚不清楚，故尚没有针对性的治疗方法。对甲状腺自身免疫异常而甲状腺功能正常的患者应用静脉注射免疫球蛋白、联合运用泼尼松龙和低剂量阿司匹林可提高卵子质量、IVF 种植率和妊娠率，减低流产、早产和死胎的风险。可能原因是低剂量阿司匹林通过增加卵巢血流使更多的卵子生长成熟，进而提高妊娠率，以及低剂量阿司匹林泼尼松龙可降低局部的血栓烷A2/前列环素比值以降低子宫血管张力，增加子宫血流，改善内膜容受性从而提高妊娠率。对于甲状腺功能

27、减低的患者，应及时、足量补充外源性左旋甲状腺素替代治疗，且需贯穿整个妊娠过程。在应用左旋甲状腺素基础上加硒治疗等治疗方案可提高妊娠率，降低流产、早产和死胎等不良妊娠风险。微量元素硒在单纯甲状腺自身免疫异常中的作用日益受到重视，它以硒蛋白形式发挥抗氧化作用，缺乏硒可能促进炎症性疾病发展。在左旋甲状腺素基础上加硒治疗，TPO-Ab 抗体滴度比单用左旋甲状腺素显著降低，但剂量需达100mg/d以上。辨证论治本科采用中医治疗自身免疫性甲状腺炎，效果显著，现简述如下：病因病机：体质因素、饮食与水土失宜、情志所伤、感受外邪、病理因素为气滞、痰凝、血瘀等。病起多属实，病久由实致虚，尤以阳虚、气虚为主，遂成虚

28、实夹杂之证。 自身免疫性甲状腺炎病位在甲状腺，但可涉及肝、脾、肾多个脏器，导致功能紊乱、气血失调、阴阳失和。本病临床类型多种多样，且虚证、实证变化多端，甚至虚实夹杂。总的治疗原则是疏肝、健脾、温肾，并佐以活血化瘀、理气化痰、软坚散结。辨证论治1、肝郁气滞型主要证候：颈前对称性漫肿，质地坚韧，无痛，推之移动，胸胁满闷，易怒，善太息，情绪抑郁，烦热自汗，经前乳胀，舌红，苔薄黄，脉弦数。治法: 疏肝理气，消瘿散结方药：四海舒郁丸合柴胡疏肝散加减昆布、海藻各15g 海螵蛸20g 木香15g 陈皮10g 牡蛎30g 玄参、浙贝母各15g 柴胡12g 枳壳12g 白芍12g 香附10g加减: 胸胁胀满甚者

29、加佛手、枳实行气理气；肝郁化火, 心烦易怒者加牡丹皮、龙胆草清泻肝热；颈瘿肿尤明显者加川楝子、夏枯草软结消瘿。2、肝火炽盛型主要证候：颈下瘿肿，质地坚韧，发热口渴，烦躁失眠，耳鸣如潮， 面红目赤，口苦咽干，胸胁疼痛，头痛，便结，舌质红，苔黄，脉弦数。治法: 清肝泻火方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草12g 当归12g 生地20g 栀子15g 黄芩15g 泽泻15g 木通15g 柴胡10g 车前子15g 甘草6g加减：如心悸多汗者加茯神、熟地、浮小麦；能食善饥者加生石膏、知母；咽干者加生地、麦冬、门冬、花粉；纳差者加焦山楂、焦麦芽；心烦易怒,时欲叹气,加郁金、青皮、枣仁、夜交藤；肝热痰湿证药用钩藤、丹皮等平肝软坚散结。3、血瘀痰凝型主要证候：颈下瘿肿质地坚韧，时有刺痛，精神萎靡，面目、周身水肿，肢节麻木，舌质淡或紫暗，脉沉细。治法: 健脾利湿，活血化瘀方药：桃红四物汤合二陈汤加减桃仁10g 红花10g 白芍12g 生地20g 当归12g 川芎15g 党参12g 白术10g 茯苓18g 甘草6g 柴胡15g 夏枯草15g 浙贝12g 王不留行15g加减：结节坚硬者加三棱、莪术、丹参、海浮石；甲状腺肿大用半夏、昆布、乳香、三棱、莪术、夏枯草等。4、气郁痰阻型主要证候：颈下瘿肿、胸脘烦闷、咳痰不爽或见身形肥胖、面色苍白，舌红苔