同种异体肌腱双束双隧道重建前交叉韧带14例临床分析

1、同种异体肌腱双束双隧道重建前交叉韧带14例临床分析86南昌大学学报(医学版)2010年第5O卷第9期JournalofNanchangUniversily(MedicalScience)2010,Vo1.50No.9同种异体肌腱双束双隧道重建前交叉韧带14例临床分析武志洪,王建军,谌辉(高安市人民医院骨科,江西高安330800)摘要:目的探讨应用同种异体肌腱双束双隧道重建在关节镜下修复前交叉韧带(ACI)损伤的临床效果.方法对14例患者在关节镜下施行ACL同种异体胭绳肌(HT)肌腱肌腱双束双隧道韧带重建,采用股骨侧解剖重建,胫骨侧等长重建,股骨悬吊固定胫骨侧intrafix固定的方法,重建断裂

2、的ACL.其中3例同时实施受损内侧副韧带修补,4例行半月板部分切除或完全切除.结果14例患者手术顺利,术后无感染及免疫排斥反应,伤口均1期愈合.14例患者中13例获随访,随访时间2o36个月,平均28个月,随访率93.术后Lysholm评分88分,其中优8膝,良4膝,中1膝,优良率92.3;前抽屉试验弱阳性1膝;Lachman征阳性1膝,弱阳性2膝.术后膝关节运动后轻度疼痛2膝,膝关节活动受限(5.15.)2膝结论应用同种异体肌腱双束双隧道重建ACI,减少了自体取材造成的损伤及其相应的并发症,缩短了手术时间,术后通过系统的康复治疗,能有效地恢复膝关节功能.关键词:同种异体肌腱;双束双隧道;前交

3、叉韧带;移植中图分类号:R622.2文献标志码:A文章编号:10002294(2010)09008602随着经济的发展和社会进步,交通意外,运动创伤日益增多,膝关节交叉韧带断裂也变得多见,严重者更出现多条韧带的损伤,常导致关节功能丧失.微创技术的发展使膝关节韧带组织的重建与修复更为简便而有效.笔者对14例前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACI)断裂的患者采用同种异体胭绳肌肌腱双束双隧道韧带重建,取得了良好的效果.报告如下.l对象与方法1.1研究对象选择2004年1月至2009年1月在高安市人民医院骨科治疗的ACI断裂患者14例,男10例,女4例;年龄2143岁,平

4、均29.5岁.其中左膝1O例,右膝4例;车祸伤11例,运动伤3例;急性损伤9例,陈旧性损伤5例;合并内侧副韧带损伤3例,内侧半月板损伤3例,外侧半月板损伤1例.Lysholm等功能评分法n平均56分;Lachman征阳性11膝.前抽屉试验阳性10膝.受伤至手术时间为1d2个月.所有患者对侧膝关节均正常.1.2手术方法1.2.1建立胫骨侧隧道从前内侧入路进胫骨隧道定位器先建立容纳浅束的内侧胫骨隧道,隧道口位于内侦4髁间棘顶点前方7mm内侧髁问棘的外侧斜面上,隧道与矢状面收稿日期:20100907和胫骨纵轴分别成角45.,注意定位器弯譬与矢状面平行,以保证导针从定位点的正前方穿出,然后建立容纳深束

5、的外侧胫骨隧道.隧道口位于外侧胫骨髁问棘前方5mm,或者后交叉韧带(PIC)前缘前方5mm,与隧道成5.1O.,与胫骨纵轴成角45.采用7mm偏心距胫骨隧道定位器,将定位器钩尖部钩入髁问棘少许以达到5mm偏心距效果l_2.1.2.2建立股骨隧道通过外侧胫骨隧道进5Film偏心距的股骨隧道定位器,建立容纳深束的前股骨隧道.其隧道口位于髁问凹后缘前方5mm,在1点钟或11点钟的方向.从内侧股骨隧道进管状定位器,建立容纳浅束的后股骨隧道.浅束位于股骨外髁内侧面最低点的上方的ACL原印迹内,其内口位于深束股骨隧道内口远侧8-10mm并偏后方位于3点钟(左膝),9点钟(右膝)的位置l3.1.2.3移植肌

6、腱植人与固定取同种异体胭绳肌肌腱在滑轨上装置肌腱夹夹持肌腱,将2号不吸收聚乙烯缝线采用鞭式缝合法将肌腱两端缝合.先将深束自胫骨隧道,通过关节腔拉人股骨隧道,翻转微型钢板固定使其横跨于股骨隧道外口;用同样方法拉人浅束,并用翻转的微型钢板固定其近端移植物远端于屈膝45.将Intrafix(腱芯扩张挤压固定)完成移植物远端固定口.武志洪等:同种异体肌腱双束双隧道蘑建前交叉韧带14例临床分析871.3术后康复训练术后使用膝关节铰链支具保护患肢.鼓励患者进行下肢肌肉等长收缩练习,48h内酌情拔除引流管.1周后在支具保护下膝关节主动屈伸活动从0.30.开始,并可部分负重;2周后增加功能练习角度,可扶拐下地

7、负重;4周屈膝至90.,6周至120.,8周屈伸应至正常.带活动型膝支具保护膝关节3个月,半年内避免体育活动,半年至1年在练好肌力的同时逐渐恢复运动,但要避免剧烈运动,1年后恢复体育活动.2结果所有患者均手术顺利,术中合并内侧副韧带损伤者,同时进行修复;合并半月板损伤者行部分或完全切除.术后无感染及免疫排斥反应,伤口均1期愈合.14例患者中13例获随访,随访时问2036个月,平均28个月,随访率93%.术后Lysholm评分为88分,其中优8膝,良4膝,中1膝,优良率92.3;前抽屉试验弱阳性1膝;Iachman征阳性1膝,弱阳性2膝.术后膝关节运动后轻度疼痛2膝,膝关节活动受限(5.15.)

8、2膝.3讨论ACL是膝关节的重要稳定结构,能够起到防止胫骨过度前移和过度内旋的作用.交通意外,运动创伤日益增多,膝关节交叉韧带断裂也变得多见,严重者更出现多条韧带的损伤,常导致关节功能丧失.近年来,用同种异体肌腱重建前交叉韧带的手术例数增多,手术并发症也越来越多见,术后效果与人们的预期仍有差距.ACL重建术在恢复患者伤前运动功能方面效果不佳;长期影像学随访退行性变发生率较高,尤其对运动员等人群需进一步提高疗效.ACI具有复杂的功能结构,解剖上分为前内侧束(AM)和后外侧束(PL),两束共同维持膝关节稳定性.AM在膝关节屈曲位紧张,伸直位松弛;而PI在伸直位紧张,屈曲位松弛5,而且传统的单束等距

9、重建主要是恢复AM功能,在恢复膝关节前向稳定性时却没有恢复旋转稳定性_6.KocherM.S.等的研究表明,KT1000仪和Lachman试验测量的膝关节前向松弛度与ACI重建后症状和功能的主观评估并不相关,而轴移试验则与之有显着相关性,提示旋转稳定性对ACL重建效果更为重要.ID.T.等采用离体标本行单束重建术,结果表明移植物初始张力增加虽可减小膝关节前后向松弛度,但膝关节旋转稳定性却未恢复正常.WooS.L.等的离体标本实验结果显示,采用骨一髌腱一骨(PTB)移植物或胭绳肌(HT)移植物的传统单束重建术,均不能恢复膝关节的旋转稳定性.ACL同种异体HT双束双隧道股骨侧解剖重建胫骨侧等长重建

10、术即是针对上述情况而设计的,之所以采用股骨侧解剖重建胫骨侧等长重建ACL两束在股骨侧相对集中,ACL两束胫骨侧分布弥散不存在双束重建的解剖基础.笔者在胫骨侧采用等长重建两个径骨隧道口均位于胫骨髁间棘顶端前方57mm处,之所以不采用胫骨侧解剖重建是因为解剖重建时前内侧束过前放置可能增加髁问凹撞击的风险.由于本重建方法从胫骨部位来讲不是解剖重建,对于重建的两束ACL来讲不能以前内侧束和后外侧束称呼.由于胫骨隧道的特殊定位在解剖中的浅束(前内侧束)变成了术后的深束,相反解剖中的ACI深束(后外侧束)变成术后的浅束.同时采用同种异体HT能够缩短手术时间,根据需要选择相应大小的移植物,不会造成HT无力,

11、无论美观康复方面均有利.缺点是传染疾病的可能,免疫反应消毒过程中移植物及组织物理特性的改变移植物塑行及愈合较慢口,治疗费用增加等.采用股骨侧皮质外悬吊式固定可使I-tT在术后得到有效而安全的固定.它设计应用简单,采用单切口完成固定,不会造成移植物磨损和挫伤;在移植物过长,骨质疏松和骨隧道后壁崩裂的情况下也可完成可靠固定,临床上较少见失败的报道.TomitaF.等n1研究表明悬吊固定在腱一骨界面问可见Sharpey纤维,更倾向于形成间接愈合.KousaP.等对6种胫骨侧内固定物的生物力学特性对比后认为,Intrafix的固定强度最高,用异体HT双束双隧道重建ACL,通过重建ACL正常解剖以恢复膝

12、关节稳定性,并在初步临床应用中展示出良好前景口引,因此具有临床的有效性.本组患者术后出现前抽屉试验弱阳性1膝;Lachman征阳性1膝,弱阳性2膝;2膝屈膝受限5.15.,所有患者无伸膝受限,原因可能与手术操作时双束双隧道的定位与理想位置偏差有关,也可能与固定方法不理想有关,还需进一步探讨.参考文献:1王亦璁.骨与关节损伤M.4版.北京:人民卫生出版社,2006:1361-1362.2赵金忠.膝关节重建外科学M.郑州:河南科学技术_j版社,2006:32-42.(下转第9O页)90南昌大学学报(跃学版)2010年9月,第5o卷第9期等”认为Hp感染是否通过血脂代谢的改变而增加脑出血的危险性尚不

13、确定,有待进一一步探讨.总之,越来越多的证据表明,Hp感染与心脑血管疾病有关,其主要机制可能是干扰了脂质代谢,加速了动脉硬化的进程.但是否是脑卒中的一个独立危险因素,脑出血和脑梗死之间发病机制有何不同,早期抗Hp治疗是否能降低脑卒中的发生率仍需要作进步研究.参考文献:1233E4PreuschMR,GrauA.BuggleF,etaI.AssociationbetweencerebralischemiaandcytotoxinassociatedgeneA-bearingstrainsofhelieohacterpyloriJ.Stroke,2004,35(8):18001804.邢永红,赵欣

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15、heanteriorcruciateligamentcomparingtheLachmantest,theanteriordrawersign,andthepivostshifttestinacuteandchronickneeinjuriesJ,AmJSportsMed,1986,14(1):8891.王健全,敖英芳,刘平,等.曲交叉韧带股骨止点临床解剖学研究J.中国运动医学杂志,2007,26(3):266270.WooSI,KauamorlA.ZeminskiJ,eta1.Theeffectivenessofreconstructionoftheanteriorcruciateligam

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