心内科整体护理病历

1、护理病历一. 一般资料科别：心血管内科姓名：李梅性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2010-2-25医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2009-11- 25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术（双腔）。过敏史：否认食物药物过敏史二. 病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐/日，1两/餐，喜面食，较爱吃肉。入院后：3

2、餐/日，2两/餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，2000ml/日；入院后：喝白开水，1000ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯（入院后：因环境变化，昨夜夜醒 3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：1次/日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数 2-3次。300-400/次。（三）既往身体状况1. 既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。2. 个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体 健。3. 家族史：父母健在，身体好，育二女体健。4. 月

3、经史：无。5. 过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6. 嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1. 精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利, 对答切题。2. 对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3.太多影响，对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无 能积极配合治疗。4.人格类型：独立V?依赖紧张/松弛V主动V?被动内向/外向"5.医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄60次分间锁鰹音有力，AT36.

4、3 cP60次/ 分 Bp100/65mmhgR18次/ 分 H1.55mW60Kg染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对 称；未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨 0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐£-2八>P各瓣膜听诊区未闻及杂音治各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣 音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出cm右cm肋间左2.0H2.03.0 皿 4.04.0W6.0V 7.5（六）辅助检查2月20日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、

5、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L ；三.目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg 口服3/日地西泮片5mg 口服1/晚胺碘酮片0.2 g 口服2/日阿司匹林片0.1g 口服1/日二甲双胍片0.25 g口服3/日薯蓣皂苷片160mg 口服3/日益心舒胶囊1.2 g 口服3/日静点氯化钠250ml+苦碟子40ml1/日氯化钠250ml+丹红40ml1/日 氯化钠250ml+克林澳160mg1/日四.护理计划病人姓名：床号：48病案号：156054日护理护护理措施评期诊断（问题）理目标价及诊断依据(注

6、明日期）2活动主1.评估心前区不适200009-后无耐力、诉2日的程度与性质。9-2-252-20胸闷、憋内胸闷气：与心肌憋气程2.每15-3 0分钟巡目鍍血缺氧有度减视病房，观察生命体征，标完全实009-关。轻。尤其注意心率、心律、血现。2-20压变化及患者主诉。睡眠入患攻能紊乱：院3天3.嘱患者卧床休者胸闷、009-与环境改变内改善息。给予吸氧2L/分。憋气不适2-20有关。睡眠状感消失。况4.给予清谈食，避2有受免进食过饱。200009-伤的危险：患9-2-232-21与心律失常者住院5.定期复查心电图及有关。期间不心肌酶变化。目发生受标完全实知识伤事6遵医嘱给予扩冠、现。缺乏：件。抗凝

7、、等药物治疗，并监测其效果及副作用。患缺乏患者睡眠情糖尿病、冠者周1评估患者睡眠的情况得到改心病的预防内能复况善保健知识。述糖尿病、冠2 进入病房要做到四200心病的轻。9-2-25预防保健知3.保持安静的环境，目识、。光线柔和，减少噪音，尽量标完全实减少干扰。现。4.保持乐观情绪，避200免过度紧张。丄亠宀9-2-28页脚内容5建议患者采取睡前目热水泡脚.教会患者放松疗标完全实五. 出院指导1. 合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g,少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度 增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补

8、充维生素，多食南瓜、 玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2. 合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进 行适当的活动，如散步、打太极拳等。3. 保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4. 教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5. 遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如 硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致 头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓 慢，防止血压下降引起头晕。6外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7. 服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意