中青年优秀论文评选

1、中青年优秀论文评选末梢灌注指数与外科伤害指数在麻醉深度监测方面的临床应用价值（首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 100020）温洪 刘金升 岳云摘要 目的：观察反映机体应激状态的指标，末梢灌注指数与外科伤害指数，在不同浓度的麻醉性镇痛药物和不同性质的伤害性刺激下的变化，通过与传统监测方法比较，评估其在麻醉深度监测，主要是疼痛程度监测方面的应用价值。 方法：选择ASA级，年龄2065岁，准备接受全身麻醉下开腹手术的住院病人50例，随机分为两组（组1和组2），每组25例。入室后监测心率（HR）、有创动脉压（ABP）、血氧饱和度（SPO2）、心率变异性（HRV）、脑电双频谱指数（BIS）、末梢灌注

2、指数(TPI)和外科伤害指数（SSI），记录其基础值。采用异丙酚-雷米芬太尼靶控输注诱导。首先使用异丙酚，效应室浓度从2.0g/ml开始（以下数据均为效应室浓度），以0.3g/ml递增直至患者意识刚刚消失，维持意识消失时异丙酚的浓度。此后组1在未使用雷米芬太尼的条件下给予一次强直电刺激（脉冲50HZ，刺激电流80mA，刺激时间4.0秒），然后在雷米芬太尼浓度2.0ng/ml的条件下予以罗库溴铵0.6mg/kg，进行气管内插管和手术切皮的操作；组2在雷米芬太尼浓度为2.0ng/ml的条件下给予电刺激，然后在雷米芬太尼浓度4.0ng/ml的条件下予以罗库溴铵0.6mg/kg，完成气管内插管和手术切

3、皮的操作。以电刺激、气管插管和手术切皮作为伤害性刺激事件，分别记录组1、组2 在这些事件发生前以前10秒（T0）、事件即时（T1）、事件后15秒（T2）、30秒（T3）、45秒（T4）和60秒（T5）的HR、MAP、HRV、BIS、TPI和SSI。以T0的数据为基础值，观察事件发生1分钟内各项指标的变化。将意识消失点、电刺激前、气管插管前和手术切皮前的数据按照不同雷米芬太尼的浓度分为组A、组B和组C，其雷米芬太尼的浓度分别为0ng/ml、2ng/ml和4ng/ml，比较各组各观察值的变化。通过组内和组间的对比研究评估灌注指数与外科伤害指数在监测麻醉深度方面的应用价值。结果：两组患者性别、年龄、

4、体重无显著性差异（P>0.05）。两组患者意识消失点的HR、MAP、BIS和SSI均明显低于入室的基础值（P<0.01），TPI明显高于基础值（P<0.01）。组内比较，电刺激后组1 T2、T3、T4、T5的TPI明显降低（P<0.01），而SSI升高（P<0.05）；组2 T2、T3的TPI降低（P<0.05），T2、T3、T4的SSI升高（P<0.05）。气管插管后组1T1、 T2、T3、T4、T5的HR、MAP和SSI均明显高于T0（P<0.01），而TPI明显降低（P<0.01）；组2 T2、T3、T4、T5的HR、MAP明显高于T

5、0（P<0.01）， T1、 T2、T3、T4、T5的TPI降低（P<0.05），而SSI升高（P<0.05）。手术切皮后组1T2、T3、T4、T5的MAP高于T0（P<0.05），T1、 T2、T3、T4的TPI降低（P<0.05）， T2、T3、T4的SSI升高（P<0.05）；组2 T2的MAP、SSI高于T0（P<0.05），而TPI低于T0（P<0.01）。组间比较，组2电刺激、插管和切皮前后各时间点的MAP均明显低于组1（P<0.05）。电刺激后两组间各时间点的各观察指标无显著性差异（P>0.05）。气管插管后组2各时间点

6、的HR均明显低于组1（P<0.05）；T2的TPI明显高于组1（P<0.01），SSI低于组1（P<0.05）。切皮后组2 T2、T3的TPI高于组1（P<0.05），SSI低于组1（P<0.05）。TPI的灵敏度为80.5%，特异度为76.2%，SSI的灵敏度为75.8%，特异度为84.6%；伤害性刺激后TPI 的反应时间为8.7±3.6s，达到峰值的时间为17.2±4.8s； SSI反应时间为10.1±4.9s，达到峰值的时间为17.7±6.2s；按不同雷米芬太尼的浓度分组，组B、组C的心率低于组A（P<0.05）

7、，而组B与组C间HR无显著性差异（P>0.05）；组A、组B和组C的MAP存在显著差异（P<0.01），随雷米芬太尼的浓度增加而进行性降低。三组间BIS、HRV、TPI和SSI均无显著性差异（P>0.05）。结论：TPI与SSI是反映机体应激状态的敏感指标，在保证充分镇静的前提下，则可为麻醉医生判断镇痛程度提供参考；但TPI与SSI的高度敏感性也使其易受到各种因素的影响，产生偏差，因此尚需结合其它监测指标，才能对麻醉效果作出正确的评估。关键词：全身麻醉，麻醉深度；伤害性刺激，应激反应；灌注指数，外科伤害指数AbstractThe clinical value of tip p

8、erfusion index and surgical stress indexin monitoring the depth of general anesthesiaCandidate: Wen HongSupervisor: Prof. Yue yunObject To investigate the changes of tip perfusion index (TPI) and surgical stress index (SSI) under different concentrations of narcotics and different nociceptive stimul

9、ation and evaluate their clinical value in the monitoring of the depth of general anesthesia (especially surgical nociception).Methods Fifty ASA I or II patients aged 20-65 yrs undergoing elective laparotomy under general anesthesia were randomly divided into two groups (n=25, each): Group 1 and Gro

10、up 2. The heart rate (HR), invasive arterial blood pressure (ABP), pulse oxygen saturation (SpO2), heart rate variability (HRV), bispectral index (BIS), TPI and SSI were monitored in each patient and their baseline values were recorded. Then, anesthesia induction was performed by the target-controll

11、ed infusion of propofol and remifentanil. Initially, the effect-site concentration of propofol was set at 2.0g/ml and increased stepwise by 0.3g/ml till loss of consciousness. The effect-site concentration of propofol at loss of consciousness was kept unchanged during the following experiments. Afte

12、r loss of consciousness, each patient in Group 1 received an electrical stimulus with 50Hz pulse, 80mA current and 4.0 second of stimulating time, without the infusion of remifentanil. Then, each patient in Group 1 was administered by the infusion of remifentanil with the effect-site concentration o

13、f 2.0g/ml and rocuronium 0.6mg/kg. The tracheal intubation and skin incision were performed in each patient in Group 1. However, each patient in Group 2, after loss of consciousness, received an electrical stimulus mentioned above instead with the remifentanil infusion of effective-site concentratio

14、n 2.0g/ml and the tracheal intubation and skin incision were performed under the administration of remifentanil with effect-site concentration 0.4g/ml and rocuronium 0.6mg/kg. The electrical stimulus, tracheal intubation and skin incision were considered as nociceptive events. The HR, MAP, HRV, BIS,

15、 TPI and SSI were recorded respectively, 10 sec before each nociceptive event (T0), immediately at each nociceptive event (T1), 15sec (T2), 30sec (T3), 45sec (T4), 60sec (T5) after the each nociceptive event. The data of T0 were considered as the baseline values and the effects of nociceptive events

16、 on the above parameters were investigated. The data at loss of consciousness, before electrical stimulus, tracheal intubation and skin incision were divided into three groups (Group A, Group B and Group C), according to the different concentrations of remifentanil (0, 2, and 4 ng/ml). The clinical

17、value of TPI and SSI were evaluated by the comparation of data in groups and among groups.Results There was no significant difference in gender, age and weight between two groups (P>0.05). The HR, MAP, BIS and SSI at loss of consciousness in both groups were significantly lower than the baseline

18、values before anesthesia induction (P<0.01). However, the TPI at loss of consciousness significantly exceeded the baseline value before anesthesia induction (P<0.01). Compared with T0, the MAP at T2 in Group 1 increased significantly after electrical stimulus (P<0.05), and the TPI at T2, T3

19、, T4 and T5 decreased greatly (P<0.01). The SSI in Group 1 at T2, T3, T4 and T5 increased greatly (P<0.05) compared with T0. In Group 2, the MAP at T2 was higher than T0 (P<0.05) after electrical stimulus but TPI decreased significantly (P<0.05); And SSI at T2, T3 and T4 was higher than

20、T0 (P<0.05). After tracheal intubation, the HR, MAP and SSI in Group 1 at T1, T2,T3,T4,T4, and T5 were significantly higher than T0 (P<0.01) but TPI decreased significantly (P<0.01); After tracheal intubation, the HR and MAP in Group 2 at T2, T3, T4 and T5 were significantly higher than T0

21、(P<0.01); The HRV at T3, T4 andT5 increased significantly compared to T0 (P<0.05); The TPI at T1,T2, T3, T4 and T5 decreased significantly (P<0.05) but SSI increased greatly (P<0.05). After skin incision, the MAP in Group 1 at T2, T3, T4 and T5 were significantly higher than T0 (P<0.0

22、5); The TPI in Group 1 at T1, T2, T3 and T4 decreased significantly (P<0.05) and the SSI in Group 1 at T2, T3 and T4 increased significantly compared to T0 (P<0.05). After skin incision, the MAP and SSI in Group 2 were higher than T0 (P<0.05) but TPI was lower than T0 (P<0.01); Between t

23、wo groups, the parameters at baseline and loss of consciousness did not show any difference (P>0.05); The HR in Group 2 at T1, T2, T3, T4 and T5 were lower than those in Group 1 after tracheal intubation (P<0.05). The TPI in Group 2 at T2 was higher than that in Group1 (P<0.01) and SSI was

24、lower than that in Group after tracheal intubation 1 (P<0.05); The TPI in Group 2 at T2 and T3 were higher than those in Group1 after skin incision (P<0.05) and SSI were lower than those in Group 1(P<0.05). The sensitivity and specificity of TPI were 80.5% and 76.2, respectively and the sen

25、sitivity and specificity of SSI were 68.8% and 84.6%. The response time of TPI and SSI were 8.7±3.6s and 10.1±4.9s，peak time were 17.2±4.8s and 17.7±6.2s. According to the different concentrations of remifentanil, the HR in Group B and Group C were lower than Group A (P<0.05);

26、 The HR between Group B and Group C showed no difference (P>0.05); The MAP among Group A, Group B and Group C significantly differed (P<0.01) and decreased with the increasing concentrations of remifentanil. There were no difference in BIS, HRV, TPI and SSI among three groups (P>0.05).Concl

27、usions The TPI and SSI might be sensitive indices which could reflect the stress state. They could provide anesthesiologists some reference in judging the intra-operative nociception when BIS is monitored and adequate sedation is ensured. In addition, TPI and SSI are ready to be influenced by a vari

28、ety of factors,or reacted excessively to the normal stimulus during the operation. TPI and SSI monitoring should be combined with other indices in order to correctly judge the intra-operative nociception.Key words general anesthesia, depth of anesthesia；nociceptive stimulation, stress reaction, tip

29、perfusion index (TPI), surgical stress index (SSI)灌注指数与外科伤害指数在麻醉深度监测方面的临床应用价值围手术期各种刺激可以引起机体不同程度的应激反应，应激反应是指在应激原刺激下机体出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应以及由此而引起的各种机能和代谢的改变，是一种非特异性反应。任何躯体的或情绪的刺激，只要达到一定的强度，都可以成为应激原。适当的应激反应有利于机体的自我保护，而过度强烈的应激反应则会对机体造成伤害。手术是非常强烈的应激原，是典型的伤害性刺激；麻醉也是一个应激过程，但对患者主要是保护作用，麻醉的目的

30、正是要消除围术期伤害性刺激导致的过度强烈的应激反应，而适当的麻醉深度则是达成这一目的的关键。心血管系统的变化是我们判断麻醉深度的重要依据。应激反应时主要是交感-肾上腺髓质系统兴奋性增强，导致心率加快、心肌收缩力增强、外周总阻力增高以及血液的重新分布等变化，从而提高了心输出量和血压，保证心、脑等器官的血液供应，有重要的代偿意义，但同时也有皮肤、腹腔内脏和肾脏缺血缺氧，心肌耗氧增加等不利影响。目前对围术期的麻醉保护作用，也已经从单纯的维持心率、血压的平稳转向全面维护内环境稳定上来，适度控制交感神经张力，改善外周血液灌注，有利于患者术后早日恢复；从另一个角度，通过观察末梢动脉血液灌注的动态变化，可以

31、间接了解机体的交感张力，作为判断麻醉深度是否适当的参考。末梢动脉血液灌注的情况可以反映交感缩血管纤维的张力1，然而，影响末梢动脉血液灌注的因素是多方面的，包括了本文想要探讨的麻醉、手术因素，也包括了其它干扰因素。因此，本次试验采用多参数对照比较的方法，同时观察TPI、SSI与心率（HR）、心率变异性（HRV）、有创动脉压（ABP）和双频谱指数（BIS）在不同性质的刺激下和不同浓度的阿片类镇痛药物时的变化，分析它们各自的动态变化和相关性，从而评价TPI和SSI在麻醉深度监测方面的应用价值。目的：观察反映机体应激状态的指标，末梢灌注指数与外科伤害指数，在不同浓度的麻醉性镇痛药物和不同性质的伤害性刺

32、激下的变化，通过与传统监测方法比较，评估其在麻醉深度监测，主要是疼痛程度监测方面的应用价值。资料和方法：选择ASA级，年龄2065岁，准备接受全身麻醉下开腹手术的住院病人50例，随机分为两组（组1和组2），每组25例。入室后开放静脉，先快速静脉点滴乳酸钠林格液810ml/kg。监测心率（HR）、有创动脉压（ABP）、血氧饱和度（SPO2）、心率变异性（HRV）、脑电双频谱指数（BIS）、末梢灌注指数(TPI)和外科伤害指数（SSI），患者安静后记录其基础值。采用异丙酚-雷米芬太尼靶控输注诱导。首先使用异丙酚，效应室浓度从2.0g/ml开始（以下数据均为效应室浓度），以0.3g/ml递增直至患者

33、意识刚刚消失，记录数据。维持意识消失时异丙酚的浓度，此后组1在未使用雷米芬太尼的条件下给予一次电刺激（脉冲50HZ，刺激电流80mA，刺激时间4秒），然后将雷米芬太尼浓度调节至2.0ng/ml，予以罗库溴铵0.6mg/kg，1分钟后进行气管内插管。维持雷米芬太尼2.0ng/ml的浓度至手术切皮；组2在雷米芬太尼浓度为2.0ng/ml的条件下给予相同电刺激，然后在雷米芬太尼浓度为4.0ng/ml的条件下予以罗库溴铵0.6mg/kg，1分钟后进行气管内插管。维持雷米芬太尼4.0ng/ml的浓度至手术切皮。以电刺激、气管插管和手术切皮作为伤害性刺激事件，分别记录组1、组2 在这些事件发生以前10秒（

34、T0）、事件即时（T1）、事件后15秒（T2）、30秒（T3）、45秒（T4）和60秒（T5）的心率（HR）、有创平均动脉压（MAP）、心率变异性（HRV）、脑电双频谱指数（BIS）、末梢灌注指数（TPI）和外科伤害指数（SSI）。以上各时间点的数据使用自动屏幕录像软件采集并整理。以T0的数据为基础值，观察事件发生1分钟内以上各项指标的变化。将意识消失点、电刺激前、气管插管前和手术切皮前的数据按照不同雷米芬太尼的浓度分为组A、组B和组C，其雷米芬太尼的浓度分别为0ng/ml、2ng/ml和4ng/ml，比较各组各观察值的变化。以MAP为标准，计算TPI、SSI与MAP的相关性、灵敏度和特异度。

35、统计使用windows SPSS11.5软件包，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，组内数据采用配对t检验，组间数据采用单因素方差分析，P<0.05认为有显著性差异，P<0.01认为有极显著性差异。TPI、SSI与MAP的相关性采用Logistic回归分析法。结果组1男12例，女13例，年龄52.4±11.0岁，体重63.0±12.8kg；组2男14例，女11例，年龄52.7±12.4岁，体重65.5±11.8kg。两组患者在性别、年龄、体重方面无显著性差异（P>0.05）。见表1。表1：患者基本情况组别性别男/女

36、年龄(岁)体重（kg）112/1352.4±11.063.0±12.8214/1152.7±12.465.5±11.81、 组内比较：（1） 组1和组2，意识消失点的HR、MAP、BIS和SSI均明显低于入室的基础值（P<0.01），TPI明显高于基础值（P<0.01）；HRV与基础值比较无显著性差异（P>0.05）。见表2、3。表2：组1患者入室与意识消失时各观察指标变化患者状态HR(bpm)MAP(mmHg)BISHRVTPISSI入 室78.3±14.2105.2±12.096.8±2.448.7&#

37、177;18.145.4±23.351.5±16.7意识消失72.8±12.284.8±11.558.2±5.251.0±18.768.6±18.338.8±13.3表3：组2患者入室与意识消失时各观察指标变化患者状态HR(bpm)MAP(mmHg)BISHRVTPISSI入 室78.8±12.8104.5±11.096.2±2.251.4±17.348.6±24.550.9±14.7意识消失72.6±12.983.0±12.559.8

38、±8.050.0±14.467.6±17.439.5±13.1（2）与T0相比，电刺激后组1 T2的MAP升高（P<0.05）；T2、T3、T4、T5的TPI明显降低（P<0.01），而SSI升高（P<0.05）。组2电刺激后T2的MAP高于 T0（P<0.05）；T2、T3的TPI降低（P<0.05）；T2、T3、T4的SSI升高（P<0.05）。见表4。表4：伤害性电刺激各观察指标变化组别采样时间点T0T1T2T3T4T5HR (bpm)1272.6±13.166.4±11.873.2±

39、;13.566.9±11.874.1±13.767.4±11.871.8±12.567.0±11.472.1±13.067.3±12.373.6±13.567.4±12.5MAP(mmHg)12 82.4±13.171.3±10.6 81.8±12.470.8±10.6 85.6±11.8*73.1±11.4* 84.1±12.072.7±11.3 83.9±12.972.6±11.5 82.8±

40、11.672.2±11.8BIS1258.2±6.657.6±6.958.4±6.856.8±6.860.0±6.857.1±6.459.0±6.958.3±7.658.9±6.558.2±7.057.7±6.657.4±7.0HRV1249.6±17.949.0±13.849.3±18.049.9±14.149.3±17.950.4±14.750.5±17.251.8±16.350.6

41、±17.551.3±15.351.2±17.151.5±15.1TPI1273.2±17.269.0±18.272.4±16.071.0±18.853.3±18.7*59.3±21.8*62.2±18.8*63.5±21.7*68.5±17.0*66.2±19.467.6±16.6*66.9±18.7SSI1236.0±12.838.2±11.836.1±12.437.5±12.648.0

42、7;13.8*44.5±12.7*42.3±13.3*42.6±13.7*38.6±12.3*40.7±12.0*39.4±11.7*40.2±11.9*组内有显著性差异（P<0.05） 组间有显著性差异（P<0.05）（3）气管插管后组1T1、 T2、T3、T4、T5的HR、MAP和SSI均明显高于T0（P<0.01），而TPI明显降低（P<0.01）；T2、T3的BIS升高（P<0.05），但术后询问患者无记忆；T2、T3、T4、T5的HRV明显升高（P<0.01）。组2气管插管后T2

43、、T3、T4、T5的HR、MAP明显高于T0（P<0.01）；T3、T4、T5的HRV升高（P<0.05）；T1、 T2、T3、T4、T5的TPI降低（P<0.05），而SSI升高（P<0.05）。见表5。表5：气管内插管各观察指标变化组别采样时间点T0T1T2T3T4T5HR (bpm)1270.1±14.463.7±12.173.1±15.8*64.4±12.289.7±18.1*71.2±14.5*91.4±17.8*71.9±12.4*88.6±15.0*73.2±

44、;12.1*86.7±12.1*73.0±11.6*MAP(mmHg)1280.1±18.069.3±11.089.7±20.3*70.4±10.4*113.7±24.0*79.1±10.2*116.3±22.9*79.2±10.8*112.0±22.3*79.6±10.8*108.8±21.9*78.1±9.6*BIS1253.1±7.053.5±7.154.4±7.053.3±7.456.9±8.8*5

45、4.2±8.055.2±7.5*55.2±7.754.2±8.853.6±7.452.4±9.052.8±7.1HRV1252.2±16.054.9±11.253.0±15.454.3±10.857.0±16.7*56.7±13.561.6±16.0*60.2±13.2*65.0±14.7*62.6±13.2*64.9±14.9*62.7±12.7*TPI1270.8±17.469.2±

46、15.360.3±20.1*65.8±16.8* 44.0±15.6*58.2±19.7*53.5±17.7*61.2±18.0*58.0±15.8*61.5±17.0*60.2±17.1*64.3±16.0*SSI1237.7±11.240.8±9.344.6±12.5*42.7±10.2* 55.9±11.1*48.2±13.0*52.5±11.0*47.7±12.4*50.8±9.9*48.4

47、7;11.3*49.2±11.2*46.7±11.0*组内有显著性差异（P<0.05） 组间有显著性差异（P<0.05）（4）手术切皮后组1 T2、T3、T4、T5的MAP高于T0（P<0.05）；T3、T4的BIS高于T0，但术后询问患者无记忆；T1、 T2、T3、T4的TPI降低（P<0.05）； T2、T3、T4的SSI升高（P<0.05）。组2切皮后T2的MAP、SSI高于T0（P<0.05），而TPI低于T0（P<0.01）。见表6。表6：手术切皮各观察指标变化组别采样时间点*T0T1T2T3T4T5HR (bpm)126

48、9.0±13.565.2±12.869.3±14.165.1±12.471.5±15.765.9±13.069.7±12.764.8±12.369.4±12.765.7±11.969.0±12.665.7±12.1MAP(mmHg)12 80.7±14.271.2±10.2 80.5±13.771.6±10.189.1±16.4*74.4±9.786.0±14.3*71.8±10.585.5

49、77;14.8*71.4±11.784.6±14.6*71.2±11.7BIS1250.8±8.150.7±7.552.2±8.651.2±6.552.4±7.752.0±8.053.3±8.450.2±7.853.6±8.450.4±7.251.5±8.250.3±7.6HRV1255.7±18.853.1±15.055.4±18.053.0±14.954.0±17.352.3±15.

50、453.4±18.052.5±15.752.8±17.755.0±18.053.8±17.054.4±18.5TPI1266.3±20.266.4±15.164.9±15.4*68.1±19.348.2±18.8*60.0±15.553.5±18.0*63.6±15.557.9±18.8*65.0±15.659.8±14.466.4±14.1SSI1241.8±14.040.9±11.241.0&

51、#177;13.641.7±11.453.4±13.1*44.5±10.3*49.8±12.8*42.6±11.146.2±14.4*42.6±12.145.5±10.741.6±11.4*组内有显著性差异（P<0.05） 组间有显著性差异（P<0.05）3、组间比较：（1） 入室基础值数据和意识消失点数据两组间无显著性差异（P>0.05）。（2） 与组1比较，组2电刺激前后（T0、T1、 T2、T3、T4、T5）的MAP均明显低于组1（P<0.01）；两组间各时间点的HR、BIS

52、、HRV、TPI和SSI间无显著性差异（P>0.05）。见表4。（3） 与组1比较，组2气管插管前后（T0、T1、 T2、T3、T4、T5）的MAP均低于组1（P<0.05）；T1、 T2、T3、T4、T5的HR均明显低于组1（P<0.05）；T2的TPI明显高于组1（P<0.01），SSI低于组1（P<0.05）。见表5。（4） 与组1比较，组2手术切皮前后（T0、T1、 T2、T3、T4、T5）的MAP均低于组1（P<0.05）；T2和T3的TPI高于组1（P<0.05），SSI低于组1（P<0.05）。见表6。4、 组1 HR与MAP的相关

53、系数（r）为0.56（P<0.01），TPI与MAP的相关系数为-0.41（P<0.01）；组2 HR与MAP的相关系数（r）为0.39（P<0.01），TPI与MAP的相关系数为-0.33（P<0.01）。以MAP作为标准，TPI的灵敏度为80.5%，特异度为76.2%，SSI的灵敏度为76.8%，特异度为84.6%；伤害性刺激后TPI 的反应时间为8.7±3.6s，达到峰值的时间为17.2±4.8s； SSI反应时间为10.1±4.9s，达到峰值的时间为17.7±6.2s；伤害性刺激后15秒（T2）MAP、TPI和SSI的阳性

54、率分别为25.3%、52.7%和51.3%（MAP、TPI、SSI均以变化幅度超过20%认为有意义）。见表7。表7：伤害性刺激后15秒（T2）的阳性反应率观察指标刺激性质阳性反应数阴性反应数阳性百分比（%）MAP电刺激插管切皮329647214465812TPI电刺激插管切皮253222251828506444SSI电刺激插管切皮273020232030546040MAPTPItotal387977112717325.352.751.3SSI5、 按照不同雷米芬太尼的浓度分组，则组B、组C的心率低于组A（P<0.05）而组B与组C间HR无显著性差异（P>0.05）；组A、组B和组C

55、的MAP存在显著差异（P<0.01），随雷米芬太尼的浓度增加而进行性降低。三组间BIS、HRV、TPI和SSI均无显著性差异（P>0.05）。见表8。表8：不同浓度雷米芬太尼对各项指标的影响组A组B组CRe(CE)*024HR72.7±12.568.5±13.2#64.4±12.4#MAP83.4±12.377.4±15.0#70.3±10.6#BIS55.8±6.753.8±7.852.8±7.4HRV50.2±16.952.3±16.454.0±13.1TPI

56、69.8±17.668.7±18.567.8±15.1SSI38.1±13.039.2±12.340.9±10.2* 雷米芬太尼效应室浓度，单位ng/ml# 与组A有显著性差异与组B有显著性差异讨论适当的麻醉深度对于保证患者的安全、创造良好的手术条件有着关键性的作用。近年来复合麻醉已经成为主流的麻醉方法，患者在较浅的麻醉下，即可完成过去吸入麻醉在深度麻醉下才能完成的手术，大大提高了麻醉的安全性。但在另一方面，也使传统吸入麻醉的分期分级无法再作为准确判断麻醉深度的指标。复合麻醉下由于麻醉普遍较浅，患者个体差异等因素，有些患者出现了术中知

57、晓，甚至感觉到疼痛2，而在全身麻醉状态下，这种不良事件往往难以发觉，给患者生理和心理上造成不同程度的伤害，乃至产生严重后果。因此，复合麻醉时如何有效地监测麻醉深度也就成为现代麻醉中一个急待解决的问题。到目前为止，尚无一个能够全面反映麻醉深度的指标。目前的努力方向就是分别针对镇静、镇痛、肌松等发展不同的监测方法，麻醉师再结合传统生命体征判断麻醉深度是否适当。末梢灌注指数（tip perfusion index，TPI）与外科伤害指数（surgical stress index，SSI）便是在这一原则下提出的两项监测指标，反映机体的应激状态。应激的过程是一个由神经系统启动，通过神经内分泌引起的一系

58、列复杂的生理反应。TPI的原理如下：伤害性刺激引起机体交感神经张力改变，进而引发心血管应激反应，在应激反应的初始阶段，机体的末梢小动脉即因交感缩血管纤维张力增高而产生收缩，血流灌注减少3。脉搏血氧饱和度探头随动脉搏动生成正弦波，容积波幅代表了动脉血容量的大小4，监测末梢小动脉的血流灌注情况，将指端探头采集的容积波形通过数学方法经计算机处理后转化为0-100的指数，就是末梢灌注指数，可反映交感神经的张力，从而间接反映机体的应激状态5。末梢灌注指数易受外界因素干扰，将其与反映心交感张力的指标心率变异性（HRV）6,7,8结合起来，应当能够更准确反映自主神经的张力，这一经统计学方法结合后的指标就是外

59、科伤害指数。麻醉过程中，在确保患者意识消失的情况下，TPI和SSI则主要反映麻醉镇痛的程度，其临床应用价值尚待进一步验证。本次实验的目的，是观察不同浓度的麻醉性镇痛药物和不同性质的伤害性刺激下，TPI与SSI的变化情况。为了排除来自患者自身的干扰因素，实验前制定了相关的排除标准，即患者无高血压、糖尿病及严重心脑血管、肝、肾等重要脏器疾病，无外周血管疾病，无神经系统功能障碍，术前无长期服用安定类镇静药物、阿片类镇痛药和其他可能影响观察结果的药物的病史。两组患者的基本情况接近，电刺激、气管插管和手术切皮这些伤害性刺激，都是在患者意识消失的情况下进行的，在采取措施排除体位、温度、电极和探头位置等因素

60、的干扰后9，基本可以认为实验中TPI与SSI的变化是由疼痛和神经反射引起的，而组间存在的差异是由于镇痛程度不同产生的。下面对实验的结果及意义进行分析。患者刚进入手术室时，往往因紧张、焦虑以及术前禁食水容量不足，交感神经处于高度兴奋状态，血压高，心率快，末梢小动脉在交感缩血管纤维的作用下收缩，TPI偏低。在快速扩容并安静平卧一段时间后，情况有所好转，但交感神经张力依然很高。予以异丙酚静脉麻醉，患者意识消失后，心率明显降低，平均动脉压也明显下降，但TPI却显著升高，反映末梢动脉灌注改善，这与异丙酚抑制交感神经张力、扩张外周血管有关10,11，同时再次证明了血压不是反映组织、器官血流灌注情况的良好指

61、标。伴随TPI的升高，SSI逐步降低。意识消失时，HRV与麻醉前相比虽无统计学上的差异，但笔者认为异丙酚同样降低心交感张力，只是变化缓慢，在采样时还未有明显改变。一般认为，予以一侧尺神经的超强电刺激（脉冲50HZ，刺激电流80mA，刺激时间0.2秒），其疼痛程度相当于手术切皮12。50例患者在电刺激后均出现了不同程度的体动反应，与Munoz 13等观察结果一致。刺激虽然强烈，但持续时间较短，两组患者心率均未出现明显的变化，血压仅一过性增高。TPI、SSI与MAP同时发生改变，但TPI和SSI迅速变化后又持续了一段时间。组1TPI和SSI改变后持续的时间长于组2，但从统计学上看，二者没有显著性差异；从临床角度，2ng/ml的雷米芬太尼不能消除电刺激引起的疼痛和体动反应14。此外，在电刺激前，组2的基础MAP已明显低于组1（P<0.01），在刺激后的各个采样点、乃至在以后气管插管、手术切皮时均为如此，研究显示雷米芬太尼引起的血流动力学改变与剂量无关15，MAP产生组间差异是由异丙酚与雷米芬太尼协同作用造成的16。由于雷米芬太尼同时明显地降低心率，所