OTC药是安全用来治疗轻微的和自限性疾病尽管能改善患者的生

1、非处方药品报销管理的国际经验借鉴复旦大学公共卫生学院 龚向光 胡善联非处方药(Over-The-Counter, OTC)是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方，患者可自行判断、购买和使用的药品参考文献1. 国家药品监督管理局 处方药与非处方药分类管理办法 1999.6。非处方药具有安全、方便使用和有效等特点2. 徐荣凯，曹荣桂主编 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定学习辅导材料 人民卫生出版社 北京 1997.7。非处方药主要是用来治疗轻微的或自限性的疾病，以改善患者的生活质量为主，而对患者的健康状况不一定起关键作用。尽管非处方药与处方药一样也可通过医生处方，但各个国家的社会医疗保险机

2、构或私立医疗保险机构对非处方药的补偿管理却与处方药有所差异。本文主要讨论一些欧洲国家的非处方药报销管理经验及其对我国(特别是上海)医疗保险基本药品目录改革的启示。一、我国药品分类管理制度的进展及目录概况在1997的中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定中，我国首次正式提出要建立药品分类管理制度。1999年，新组建的国家药监局(SDA)出台了处方药与非处方药分类管理办法，明确提出药品分类管理的具体方案。其中，根据药品安全性将非处方药划分为二类：经营甲类非处方药的零售企业必须具有药品经营企业许可证，而乙类非处方药则可以在经省级药监部门批准或其授权的管理部门批准的其它商业企业内零售。从1999年出

3、台第一批非处方药目录以来，国家先后于2001年和2002年出台了第二批和第三批非处方药。三批非处方药目录共包括非处方药2089种，其中化学制剂420种，中成药1669种。在三批非处方药中，甲类非处方药占67%，乙类非处方药占33%。表1 国家公布的三批非处方药构成甲类乙类化学制剂249171中成药1161508合 计1410679 在化学制剂的非处方药中，如按治疗系统分类，主要包括皮肤科、消化系统、呼吸系统、神经系统、五官科、妇科、维生素和矿物质七大类。其中皮肤科、呼吸系统、消化系统、神经系统、维生素和矿物质类产品数量占的比例较大，而五官科和妇科产品数量相对较少。在化学制剂的非处方药中，无医院

4、用药市场中占的份额较大的抗生素、心脑血管用药等(这二者占中国医院用药市场的近50%)。表2 OTC目录按治疗系统分类第一批第二批第三批合计消化系统4137987呼吸系统15242564神经系统1935963五官科921131妇 科917127皮肤科4051091维生素及矿物质2820553其他44合计16520550420 虽然国家非处方药到目前为止已公布了三批目录，但其与医疗保险的报销之间尚无联系。以上海市情况为例，上海市仍按照原先的医疗保险目录对药品进行补偿，只是在补偿方式上考虑了处方药与非处方药的差别。目前上海市只是规定凡列入医疗保险目录，同时又属于非处方药者可以由患者直接利用其个人帐户

5、的钱至药店购药，而不需医院处方。而凡列入医疗保险目录，又属于处方药者则必须持医生处方才能至药店购药。二、国际非处方药品报销管理经验西方发达国家自上世纪六十年就开始实施药品分类管理制度，其实施药品分类管理制度的最根本原因是控制医疗费用的增长。卫生部门认为将药品从处方药转化为非处方药不仅能有效控制药品费用的公共支出，同时也因避免患者去医院就诊而降低了患者的门诊诊疗费用。如果将处方药转化为非处方药后仍能报销，或病人共付没发生任何变化的话，则处方药向非处方药的转化将对药品费用的公共支出不产生任何影响。非处方药可以不需医生处方而可在药店购买直接使用，也可通过医生处方使用。总体而言，各个国家的社会医疗保险

6、制度较少对非处方药提供补偿，这也导致了许多国家对非处方药的价格不进行管制。但也有部分欧洲国家的医疗保险对非处方药是进行报销的，如瑞典、德国、荷兰和芬兰等国家。1. 瑞典在瑞典，非处方药只能在药店销售，而不在其他地方销售。如果非处方药被评价为可用于对慢性疾病的长期治疗时，如需要连续治疗至少一年或需要重复治疗至少3个月，则非处方药可被报销。而包括制酸剂、缓泻剂、皮肤保湿剂、祛谈药等药品除非在被报销偿价格被接受后，才能报销。但非处方药一旦被确定报销价格后，则其对非医保病人销售也必须使用该价格。在瑞典，医保的补偿比例是根据年医疗总费用的多少分段补偿，如总医疗费用在900瑞典克朗以下时不给予补偿，在90

7、0-1700瑞典克朗之间时补偿50%，在1700-3300瑞典克朗时补偿75%，而对药品不实行分类补偿。2. 德国德国医疗保险使用的药品目录是逆选目录(negative list)，虽然在1993年的卫生改革中提出要建立药品报销目录，但由于各个区域没有机构来管理强制性医药费品报销目录，因此在1995年就被取消了。在德国，有几乎超过50%的非处方药是可以被报销的，但必须有医生处方。另外，德国的医药行业和政府正在进一步倡导将非处方药排除在报销范围之外。在德国，病人对药品费用的共付因1993年参考定价的引入而取消，但在1994年又重新恢复，病人是根据药品包装的大小实行共付，但如果药品价格高于参考价格

8、，则超出部分由病人全部支付。药品包装根据治疗类别进行分类，如20片治疗糖尿病药片分类为小包装(N1)，而20片镇定剂则分类为中包装(N2)。到1999年，病人对于小包装、中包装和大包装的药品共付分别为8、9和10马克。因此，德国对处方药和非处方药不实施分类补偿，而是根据药品包装大小实行分类共付。3. 荷兰 在荷兰，药物评价委员会常会根据生产企业的要求将处方药转化为非处方药，主要标准是在正常使用的情况下是安全的。而由非处方药转化为处方药往往是由委员会根据副作用的发生情况而定的。荷兰的非处方药在药店销售，但在一些超市，也可设立药品柜台来销售非处方药，其管理与药店相同。 从总体来说，荷兰的非处方药是

9、不能被医疗保险报销的，但在以下两种情况下可被报销：(1)注册的适应症用于慢性病治疗的非处方药；(2)处方医师注明该处方是用于慢性病的治疗。在1999年，荷兰96%的药品费用是不需任何形式的共付，除少数药品要求病人支付药品零售价与参考价格的差距外。因此，一旦认为某种非处方药可以被报销，在其费用的共付上不考虑处方药与非处方药的区别。4. 芬兰芬兰的医疗保险覆盖了芬兰全人群，其中医疗保险报销药品目录中的大部分是处方药，但也有一小部分是非处方药。在非处方药中，极大部分非处方药不能报销，因此其价格可以自由决定，而一小部分非处方药如有医生处方，则能报销。三、国际经验对我国非处方药报销管理启示1. 大多数国

10、家的医疗保险对非处方药不实行报销各个国家在快速降低药品费用的医疗保险支出或公共支出时，较常采用的一种措施是将药品不列入报销目录(Delisting)，而这往往可包括三种形式：一是将处方药从报销范围中移除；二是将报销范围中可报销的OTC产品移出目录；三是处方药向非处方药的转化。而处方药向非处方药转化能控制医疗保险药品支出的原因，是因为许多国家都规定OTC药品不属于医疗保险报销范围，由处方药向OTC产品的转变，实际上就明确规定了该药排除在药品报销目录之外。处方药转化为非处方药近年来在国际上发展较快，英国更是积极倡导处方药向非处方药的转化。中国虽然在药品分类管理上仍处于起步阶段，但自2000年以来公

11、布的三批非处方药品目录共包括了351个化学制剂，1669个中成药制剂。国际上非处方药占整个国家药品费用的比例约在8-40%不等3. 胡善联，陈文，等 药品分类补偿的国际经验(内部资料)，同时，使用OTC也能大大节省药品费用的支出，如如美国使用OTC药品可节省药品费用约每年为130亿美元4. 黄东临 浅析美国OTC产品市场 国外医学-合成药 生化药 制剂专册 2001,22(5):318-319，荷兰每年可节省约1.6亿美元。虽然中国OTC仍刚处于起步(中国目前为2000种OTC制剂，而美国达10万种以上)，但将中国的OTC药品排除在医疗保险范围之外，则最终会减低医疗保险费用的支出。下面以几个主

12、要系统中常用的OTC药物为例，来说明将OTC药物排除在医疗保险目录之外对医疗保险费用支出的影响，这些OTC药物又同时列于国家基本医疗保险目录。分别取消化系统中常用的西咪替丁、呼吸系统中常用的盐酸氨溴索、皮肤科常用的硝酸咪康唑软膏为例来说明，见表2。表2结果显示，如将这三种药物排除在上海医疗保险目录之外，则将可给上海医保经费节省6700万元，占上海医院总药费的1.58。实际情况可能会低于此比例，因为如果此类药物不能报销，则医生或患者肯定会使用同类药物。表2 几个典型品种在上海医院的年销量估计年医院销量(万元)估计占医院药费的比例(%)西咪替丁32000.76盐酸氨溴索25500.60硝酸咪康唑软

13、膏9500.22合 计67001.582. 对不列入保险目录的非处方药实施优惠的定价政策在将非处方药不列入保险目录的国家中，往往会有另外一个政策，即对这些非处方药的定价完全通过市场进行，政策不会进行干预。如在整个欧盟，除比利时和希腊外，对非处方药都是通过市场来进行定价。因此，中国也应对不列入医疗保险给付目录的非处方药实行优惠的定价政策。3. 对列入保险目录的处方药和非处方药不实行分类给付从少数将非处方药有条件地列入医疗保险药品目录的国家来看，对这些非处方的补偿不实行分类给付，而是将处方药与非处方药一视同仁，这一方面可以减少保险补偿的实际操作难度，另一方面也可以保证医生合理地使用各种药物，而不受费用的影响。4. 明确OTC药进入医疗保险目录的标准从将部分非处方药纳入医疗保险目录的国家来看，其主要是选择了部分治疗慢性病或需长期使用的药物，而维生素等改善生活质量的药物没有纳入保险报销目录，但其选择标准相对较为明确。因此，上海如希望将大部分OTC药品排除在医保报销目录之外，同时保留少