浙商卓越环球医疗保障计划承保规则 AXA Winterthur 丰泰课件

1、“卓越卓越”环球医疗保障计划环球医疗保障计划 投保规则、核保方式和承保流程投保规则、核保方式和承保流程投保规则投保规则1核保方式核保方式2承保流程及其他承保事项承保流程及其他承保事项3一般投保规则一般投保规则- -个人计划个人计划1.1.投保人资格投保人资格投保人应为个人。投保人应为个人。投保人应当对保险标的具有保险利益，投保人对下列人员具有保险利益：本人、配偶投保人应当对保险标的具有保险利益，投保人对下列人员具有保险利益：本人、配偶、子女、父母以及其他与投保人有抚养、赡养、或者扶养关系的家庭其他成员、子女、父母以及其他与投保人有抚养、赡养、或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属投保，或者同意投保

2、人以自己为被保险人订立保险合同的。近亲属投保，或者同意投保人以自己为被保险人订立保险合同的。 2.2.被保险人资格被保险人资格1).1).中国境内常住人口。中国境内常住人口。2).2).持有有效工作许可、学生签证、探亲签证等居留许可的外籍人士。持有有效工作许可、学生签证、探亲签证等居留许可的外籍人士。3.3.附属被保险人附属被保险人 1).1).附属被保险人应当为主被保险人的配偶或子女。附属被保险人应当为主被保险人的配偶或子女。 2).182).18周岁以下的未成年子女必须跟随父亲或母亲一起投保。周岁以下的未成年子女必须跟随父亲或母亲一起投保。 3).3).附属被保险人的保障范围及承保区域不得

3、高于主被保险人的保障范围及承保区域附属被保险人的保障范围及承保区域不得高于主被保险人的保障范围及承保区域。 一般投保规则一般投保规则- -个人计划个人计划4.4.被保险人有效证件的提供被保险人有效证件的提供1).1).所有被保险人均请提供其有效证件所有被保险人均请提供其有效证件( ( 身份证或护照身份证或护照) )的复印件。的复印件。2).2).需提供其真实的上海住址。需提供其真实的上海住址。5.5.投保年龄投保年龄成人：成人：18-6518-65周岁，可续保至周岁，可续保至7575周岁。周岁。 儿童：出生后儿童：出生后1515天至天至1818周岁。周岁。未婚子女若为全职学生，可作为附属被保险

4、人最高续保至未婚子女若为全职学生，可作为附属被保险人最高续保至2525周岁。周岁。 任何未满出生任何未满出生1515天或已满天或已满7575周岁的人员均不得投保。周岁的人员均不得投保。6.6.保障内容保障内容 1).1).基本保障：住院基本保障：住院 7.7.保险期限：一年。保险期限：一年。 2).2).可选保障：门诊可选保障：门诊 一般投保规则一般投保规则- -个人计划个人计划8.8.家庭保单（附属保险人与主被保险人的关系仅限于配偶与子女）家庭保单（附属保险人与主被保险人的关系仅限于配偶与子女） 1).1).两人投保可获得两人投保可获得 5% 5%的折扣。的折扣。 2).2).三人及以上可获

5、得三人及以上可获得 10% 10%的折扣。的折扣。 9.9.惯常居住国惯常居住国 只接受惯常居住国为中国的被保险人。如果被保险人停止在中国居住超过连续三个只接受惯常居住国为中国的被保险人。如果被保险人停止在中国居住超过连续三个月时间，或打算定居其它国家超过连续三个月时间，需要及时通知保险公司。月时间，或打算定居其它国家超过连续三个月时间，需要及时通知保险公司。保险公司保留改变保费或停止承保的权利。保险公司保留改变保费或停止承保的权利。 10.10.职业投保限制职业投保限制 1).1).医生、护士、医疗机构从业人员：无论是投保人或是被保险人，拒保。医生、护士、医疗机构从业人员：无论是投保人或是被

6、保险人，拒保。 2).2).职业运动员职业运动员: :不建议投保，因为除外条款中对职业运动产生的疾病或意外已作除不建议投保，因为除外条款中对职业运动产生的疾病或意外已作除外。外。 3).3).军人、警察、军警校学员、消防员、武打和特技演员、爆炸品及爆破工作人员军人、警察、军警校学员、消防员、武打和特技演员、爆炸品及爆破工作人员、核工业、非法职业。、核工业、非法职业。 4).4).其它有疑惑的职业，请及时咨询核保。其它有疑惑的职业，请及时咨询核保。一般投保规则一般投保规则- -团体计划团体计划1.1.机关、企业、事业单位或其他合法社会团体均可作为投保人，为其身体健康且能机关、企业、事业单位或其他

7、合法社会团体均可作为投保人，为其身体健康且能正常工作和生活的员工及其家属投保。最低投保人数不低于正常工作和生活的员工及其家属投保。最低投保人数不低于5 5人，其中员工投保人，其中员工投保人数不低于人数不低于3 3人。人。 2.2.员工或其家属在投保时应为员工或其家属在投保时应为18-6518-65周岁，最高可续保至周岁，最高可续保至7575周岁。周岁。 子女在投保时应该为出生后子女在投保时应该为出生后1515天至天至1818周岁。周岁。未婚子女若为全职学生，可作为附属被保险人最高续保至未婚子女若为全职学生，可作为附属被保险人最高续保至2525周岁。周岁。3.3.如果被保险人停止在中国居住超过连

8、续三个月时间，或打算定居其它国家超过连如果被保险人停止在中国居住超过连续三个月时间，或打算定居其它国家超过连续三个月时间，需要及时通知保险公司。保险公司保留改变保费或停止承保的续三个月时间，需要及时通知保险公司。保险公司保留改变保费或停止承保的权利。权利。 4.4.团体中若有小比例的人员境外居住可能超过团体中若有小比例的人员境外居住可能超过3 3个月，投保前告知好可以予以一定个月，投保前告知好可以予以一定考虑。考虑。核保规则核保规则- -个人计划个人计划1.1.个人计划核保主要采用医学核保方式。个人计划核保主要采用医学核保方式。u 根据投保单中的告知内容进行分析，要求客户对健康状况如何告知并详

9、细在投根据投保单中的告知内容进行分析，要求客户对健康状况如何告知并详细在投保单相关告知栏目据实填写，尤其是告知既往病症。保单相关告知栏目据实填写，尤其是告知既往病症。u我司核保人进行初审后递交合作公司我司核保人进行初审后递交合作公司丰泰保险，由丰泰保险专业人士进行丰泰保险，由丰泰保险专业人士进行分析并提出核保建议：按照条款承保，既往症除外、加费承保。分析并提出核保建议：按照条款承保，既往症除外、加费承保。2.2.既往病症的处理：既往病症的处理： 作为除外处理。轻度高血压、高血脂可以加费承保。加费比例一般在作为除外处理。轻度高血压、高血脂可以加费承保。加费比例一般在30-50%30-50%。3.

10、3.绝大多数情况不需要体检，根据投保单的健康告知进行核保。但是如果发现告知绝大多数情况不需要体检，根据投保单的健康告知进行核保。但是如果发现告知项中有明显疑问的可能要求被保险人体检后或者提供最近的体检报告后再进行项中有明显疑问的可能要求被保险人体检后或者提供最近的体检报告后再进行审定。审定。4.4.为避免逆选择，个人计划目前仅限于住院和门诊两个险种组合。团体计划人数众为避免逆选择，个人计划目前仅限于住院和门诊两个险种组合。团体计划人数众多可分散风险，可以选择生育、牙科等保障进行组合。多可分散风险，可以选择生育、牙科等保障进行组合。 核保规则核保规则- -团体计划团体计划团体中若少于团体中若少于

11、6 6名员工，则每个被保险人须进行严格医学核保。名员工，则每个被保险人须进行严格医学核保。Forgroupwithlessthan6employees,eachmemberissubjecttofullmedicalunderwriting(FMU).团体中若等于或大于团体中若等于或大于6 6名员工，名员工， 我司可提供转保核保方式。上年度曾被承保过我司可提供转保核保方式。上年度曾被承保过的被保险人无需进行个人健康告知。并且，如果上年度前任保险人曾承担该团的被保险人无需进行个人健康告知。并且，如果上年度前任保险人曾承担该团体的受保前病症，那么我司可继续承担该团体的受保前既往病症。但是，对于体的

12、受保前病症，那么我司可继续承担该团体的受保前既往病症。但是，对于新加入的被保险人仍然须进行严格医学核保。新加入的被保险人仍然须进行严格医学核保。Forgroupsizeof6ormoreemployees,takeoveroptionisavailable.Therewillbenohealthdeclarationforexistingmembers.Pre-existingconditionswillbetakenoverfrompreviousinsurer(CPME).However,newmembersjoiningtheschemearesubjecttoFMU.团体中若等于或大于

13、团体中若等于或大于2121名员工，我司可提供承担受保前病症的核保方式。名员工，我司可提供承担受保前病症的核保方式。Forgroupsizeof21ormoreemployees,weofferMHDoption.当团体中达到当团体中达到5050名员工时，我们可提供定制计划。名员工时，我们可提供定制计划。 Forgroupwith50ormoreemployees,tailor-madebenefitlimitscanbeofferedtoaccommodatetheneedofthepolicyholder.团体计划费率一般在个人计划费率基础上厘定，但是须考虑具体成员的具体情况。一般情况下团体

14、计划费率一般在个人计划费率基础上厘定，但是须考虑具体成员的具体情况。一般情况下团体计划费率至少可以享受团体计划费率至少可以享受10%的折扣。的折扣。承保流程承保流程机构的健康险初核人机构的健康险初核人员和总公司的核保联员和总公司的核保联系人在整个承保过程系人在整个承保过程中起到非常重要的作中起到非常重要的作用！用！其他承保事项其他承保事项投保时须填写的相关单据投保时须填写的相关单据1.1.个人计划和团体计划均需要填写投保单个人计划和团体计划均需要填写投保单2.2.团体计划需要提供被保险人清单团体计划需要提供被保险人清单3.3.团体计划中若有成员存在投保单第四部分所述的情形或病症，团体计划中若有

15、成员存在投保单第四部分所述的情形或病症，须由相关个人填写健康告知书须由相关个人填写健康告知书其他承保事项其他承保事项承保后提供给客户的有关单据承保后提供给客户的有关单据1.1.保险单（格式详见附件）保险单（格式详见附件）2.2.保险利益明细表保险利益明细表 团体计划提供投保人大保单，提供每一被保险人具体的保险利团体计划提供投保人大保单，提供每一被保险人具体的保险利益表（类似于保险凭证）益表（类似于保险凭证）3.3.网络医院直付医疗卡网络医院直付医疗卡 承保后由合作机构中间带制卡，将被保险人信息维护系统并在承保后由合作机构中间带制卡，将被保险人信息维护系统并在卡面中拓印被保险人和保单主要信息。卡

16、面中拓印被保险人和保单主要信息。4.4.卓越环球医疗保障计划使用手册卓越环球医疗保障计划使用手册手册中详细记载了直付医疗机构和昂贵医疗机构的名单、中间带手册中详细记载了直付医疗机构和昂贵医疗机构的名单、中间带会员的使用说明和事后理赔、第二医疗意见服务等具体服务内会员的使用说明和事后理赔、第二医疗意见服务等具体服务内容和操作方法容和操作方法( (可以刻制光盘或客户在我司网站中自行下载可以刻制光盘或客户在我司网站中自行下载) )其他承保事项其他承保事项投保单填写投保单填写一、一、重要注释重要注释请填写前仔细阅读该部分的内容。请填写前仔细阅读该部分的内容。二、二、第一部分第一部分- -投保人信息投保

17、人信息最后一行最后一行“手提电话手提电话”，“住宅电话住宅电话”，“公司电话公司电话”，“电子邮箱电子邮箱”，这四项至少填写两项。其它内容须全部填写。，这四项至少填写两项。其它内容须全部填写。三、三、第二部分第二部分- -主被保险人主被保险人/ /附属被保险人信息附属被保险人信息所有项目均请全部按要求填写或勾选。所有项目均请全部按要求填写或勾选。其他承保事项其他承保事项投保单填写投保单填写四、四、第三部分第三部分- -医疗问卷医疗问卷1 1Part APart A：所有问题，请如实填写。：所有问题，请如实填写。2 2Part BPart B：在：在Part APart A有任何选择有任何选择“

18、是是”的问题，均请在此部分按要求详细告知的问题，均请在此部分按要求详细告知，并明确，并明确part A part A 中的问题序号。中的问题序号。3 3Part CPart C：如果有常用医生或医院，请详细填写。如果不适用的话，请填写：如果有常用医生或医院，请详细填写。如果不适用的话，请填写“无无”或或“N/AN/A”。4 4Part DPart D：所有问题，请如实填写。如有选择：所有问题，请如实填写。如有选择“是是”的问题，请在下方按要求的问题，请在下方按要求详细告知。详细告知。五、五、第四部分第四部分- -争议解决方式争议解决方式 请选择其一。请选择其一。六、六、第五部分第五部分- -投

19、保人声明投保人声明请投保人仔细阅读后，本人亲笔签名。请投保人仔细阅读后，本人亲笔签名。其他承保事项其他承保事项投保单填写投保单填写七、被保险人签字七、被保险人签字1 1主被保险人签字：本人亲笔签名。主被保险人签字：本人亲笔签名。2 2附属被保险人签字：如果投保人与其没有法定可保利益的，必须由附属被保险人签字：如果投保人与其没有法定可保利益的，必须由本人（或监护人）亲笔签名。本人（或监护人）亲笔签名。(1).(1).投保人对于本人、配偶、子女、父母是具有法定可保利益的。投保人对于本人、配偶、子女、父母是具有法定可保利益的。(2).(2).根据保险法：投保人对下列人员具有保险利益：本人、配偶、子女

20、根据保险法：投保人对下列人员具有保险利益：本人、配偶、子女、父母以及其他与投保人有抚养、赡养、或者扶养关系的家庭其他成员、父母以及其他与投保人有抚养、赡养、或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属投保，或者同意投保人以自己为被保险人订立保险合同的。、近亲属投保，或者同意投保人以自己为被保险人订立保险合同的。(3).(3).举例：举例： 1). 1).岳母为女儿、女婿购买，岳母对女婿没有法定可保利益，此时岳母为女儿、女婿购买，岳母对女婿没有法定可保利益，此时附属被保险人女婿也须亲笔签名。附属被保险人女婿也须亲笔签名。 2). 2).丈夫为本人、妻子及儿子购买。丈夫为主被保险人，妻子和儿丈夫为本人、妻子

21、及儿子购买。丈夫为主被保险人，妻子和儿子为附属被保险人。丈夫对妻子和儿子是有法定可保利益的，所以只须子为附属被保险人。丈夫对妻子和儿子是有法定可保利益的，所以只须丈夫亲笔签名即可。丈夫亲笔签名即可。1 1、投保人及所有被保险人均需提供有效的身份证件的复印件。投保人及所有被保险人均需提供有效的身份证件的复印件。2 2、如为中国籍客户：身份证正反两面复印件。如为中国籍客户：身份证正反两面复印件。3 3、如为港澳同胞：如为港澳同胞：港澳居民来往内地通行证港澳居民来往内地通行证复印件。复印件。4 4、如为台湾同胞：台胞证首页复印件加如为台湾同胞：台胞证首页复印件加台湾居民居留签注台湾居民居留签注复印件

22、复印件。其他承保事项其他承保事项客户证件提供的要求客户证件提供的要求其他承保事项其他承保事项除外责任的确认、回执和回访除外责任的确认、回执和回访1 1、如果客户接受核保意书中列明的除外条件，请客户签字确认并返回原如果客户接受核保意书中列明的除外条件，请客户签字确认并返回原件。件。2 2、请于核保通过日的次日起请于核保通过日的次日起1010天内付清全额保费，保单方可生效，否则天内付清全额保费，保单方可生效，否则须重新核保。须重新核保。3 3、付款时请注明付款时请注明“健康险保费健康险保费”。4 4、回执需投保人签收并注明日期，且原件返回。回执需投保人签收并注明日期，且原件返回。5 5、回访电话回

23、访电话Welcome callWelcome call：请各位配合回访，并送至核保存档。请各位配合回访，并送至核保存档。其他承保事项其他承保事项续保流程续保流程T T月月1 1日前提供日前提供T+2T+2月内月内的所有续保客户清单。的所有续保客户清单。1 1逐单审核。逐单审核。2 2同意续保的：计算保费。同意续保的：计算保费。3 3不同意续保的：说明原因不同意续保的：说明原因。1同意续保的：同意续保的：a.制作并打印常规续保制作并打印常规续保通知书。通知书。b.打印保障利益明细表打印保障利益明细表。2不同意续保的：不同意续保的：a.制作并打印不予续保制作并打印不予续保通知书。通知书。1 1核对

24、并确认。核对并确认。2 2T T月月1515日前通知日前通知S&DS&D领领取常规续保通知书或不予取常规续保通知书或不予续保通知书。续保通知书。分装信封，寄送给经纪分装信封，寄送给经纪人、代理人或客户。人、代理人或客户。核保确认后，通知核保确认后，通知SPOSPO出单出单客户确认常规通客户确认常规通知书：知书：D D日，将客户确日，将客户确认原件、交费水认原件、交费水单复印件、单复印件、SPO SPO Routing FormRouting Form，交于交于SPOSPO。记录后交于记录后交于UWD+4个工作日内出单个工作日内出单从从SPO领取保单、发票、回执、医疗领取保单、发

25、票、回执、医疗卡、理赔手册光盘。卡、理赔手册光盘。客户要求更改保障客户要求更改保障：返回客户要求更改返回客户要求更改的原件，交于的原件，交于UWUW。核保审核同意后，核保审核同意后，重新出具保障更改重新出具保障更改续保通知书。续保通知书。分装信封，寄送给经分装信封，寄送给经纪人、代理人或客户纪人、代理人或客户客户再次确认：客户再次确认：D D日，将客户确认原件、交费水单复日，将客户确认原件、交费水单复印件、印件、SPO Routing FormSPO Routing Form，交于，交于SPOSPO将回执交于将回执交于UWUW存档存档正常续保通知书正常续保通知书续保条件：续保条件：所有被保险人

26、的惯常居住国仍为中国，方可续保。所有被保险人的惯常居住国仍为中国，方可续保。请于请于续保生效日前续保生效日前付清全额保费，保单方可生效。付清全额保费，保单方可生效。保障变更类型：保障变更类型：新增门诊险或计划升级，须如实填写背面新增门诊险或计划升级，须如实填写背面B B部分的健康告知。部分的健康告知。终止门诊险或计划降级终止门诊险或计划降级终止保单终止保单惯常居住国改变惯常居住国改变其他承保事项其他承保事项续保通知书讲解续保通知书讲解2. 2. 保障变更续保通知书保障变更续保通知书有关保险计划升有关保险计划升/ /降级降级, ,请仔细阅读条款中请仔细阅读条款中(B)(B)基本条款的第基本条款的第6 6点。点。对于在计划升级生效日期后十二（对于在计划升级生效日期后十二（1212）个月内发生、确诊或持续的任何疾病或）个月内发生、确诊或持续的任何疾病或意外伤害，若该疾病或意外伤害直接或间接由前一保险期间内确定或持续意外伤害，若该疾病或意外伤害直接或间接由前一保险期间内确定或持续的条件或意外引起，本公司的赔偿限额将不超过前一保险期间中适用的赔的条件或意外引起，本公司的赔偿限额将不超过前一保险期间中适用的赔偿限额。偿限额。对于在计划降级生效日期后十二（对于在计划降级生效日期后十二（1212）个月内发生、确诊或持续的任何疾病或）个月内