脑瘫儿童康复保育讲堂

1、脑瘫儿童康复保育讲堂卢亦鲁 第一篇 早期干预篇-把握脑瘫康复的关键什么是脑瘫？ 脑瘫是指出生前至出生后一个月内的非进行性脑损伤所致的综合症，表现为永久性的、可变化的中枢性运动障碍和姿势异常，其症状在2岁前出现，常伴有不同程度的智力障碍、癫痫以及视听觉、言语、行为等障碍。脑瘫康复为什么要实施“三早”？ 脑瘫康复要取得良好的效果，最重要的是要实施“三早”，即早期发现，早期诊断，早期干预（康复）。因为婴儿期的神经系统正处于迅速生长发育分化阶段，未成熟大脑和神经系统在结构和功能上都有很强的适应和重组能力，其可塑性和代偿能力最强；早期康复能促进神经细胞的发育和髓鞘形成，有利

2、于受损伤大脑功能的恢复,可得到最佳的康复效果。其次，运动障碍会影响儿童生长过程中的正常发育，容易造成儿童在发育过程中的二次或三次的继发性损害。儿童是一个不断发展的个体，身体器官、骨骼、神经系统都处于发育阶段，当部分功能发生障碍，整体的功能将会重新整合，在一定程度上代偿了障碍的功能，使其发挥最大的潜能。所以在儿童的生长发育的关键期前开展康复，调动了他们自身的主观能动性，发挥自身的潜在的能力，补偿自身的功能缺陷，得到最大程度的适性发展。才会事半功倍，取得良好的康复效果。如果过了生长发育的关键期再康复，康复训练的效果就会大打折扣，事倍功半。如何早期发现脑瘫？ 小儿运动发育简单归纳为：二抬四

3、翻六会坐，七滚八爬周会走。即二个月会抬头，四个月会向前抓住大人的手能翻身，六个月能独立坐，七个月能在床上熟练翻身，八个月会爬，周岁时自己会走。 脑瘫表现为运动发育延迟，残留原始反射，肌张力异常。脑瘫早期诊断比较困难，许多情况往往是介于正常和异常之间的“发育边缘儿童”，如存在异常姿势反应，可诊断为“中枢性协调障碍（ZKS）”。脑瘫明确诊断要在2岁以后，1岁以前的诊断称早期诊断。由于早期干预可以取得良好的效果，因此，只要出现运动发育落后和姿势异常的表现，就应该先开展早期干预（康复），以免耽误病情。早期表现为：（1）三个月内情况：容易受惊吓、啼哭，难以入睡；全身发软或发紧，少动或过多乱动；

4、喂养困难，吸吮无力，嘴的闭合差，吞咽困难，经常反呛、吐奶。（2）三个月后情况：100天还不能抬头，手指紧握，不会张开；5个月不会翻身，不会抓握，不会把手放到嘴边。（3）六个月后情况：6个月时不能用上肢支撑身体，8个月不会独坐。（4）异常动作和姿势：头部不能保持在正中，流口水，两腿交叉，脚尖着地，肢体活动不协调，不对称。双手把儿童的头转向一侧，正常儿童肢体不随着头动,而脑瘫儿童则出现头转向侧的上下肢伸直，对侧上下肢弯曲（非对称性紧张性颈反射ATNR）。什么是脑瘫的康复保育？ 正常儿童在生长发育过程中需要进行保健和教育（保育），以利儿童的健康成长。脑瘫儿童在成长中不仅需要与正常儿童一样进

5、行保育，而且需要在保育的过程中开展有针对性的早期康复，因此，脑瘫儿童康复的实质应该是康复保育。 康复保育是针对脑瘫儿童不同的个体，通过康复保育，获得新的运动、认知、语言社交能力、生活自理能力，有效地发挥脑瘫儿童的潜在能力，减轻残疾程度，达到个体生存的最佳状态和生活自理的最大效果（适性发展）。 第二篇 抚育篇-纠正异常姿势 脑瘫儿童因运动障碍、肌张力异常、肌肉之间运动不协调，导致运动姿势和运动模式的异常，虽然异常的姿势和运动模式给脑瘫儿童带来暂时的帮助，但是长时间的异常运动，会给儿童造成永久性的二次损害。如脑瘫儿童的剪刀腿姿势，暂时能帮助行走，长时间保持这样的姿势就

6、会造成髋关节脱位，双腿屈曲肌腱挛缩，出现永久性损害。如何正确地抱脑瘫儿童？ 脑瘫儿童有着异常的姿势，如果抱的姿势不正确，将使得异常姿势得到强化，所以抱脑瘫儿童时要注意抑制其异常姿势，使儿童的头和躯干处于正常位置，双侧手臂不受压。（1）痉挛性脑瘫的抱法：护理人员一手托住脑瘫儿的臀部，另一手扶住儿童的肩背部，把儿童头部竖直，与护理人员之间保持良好的视觉交流（或头放在护理人员的肩部），并侧抱在怀中，将内收肌痉挛的双腿分开在护理人员的身体两侧，轻度屈曲外展，达到降低内收肌痉挛的目的。（图1）（2）软瘫儿童的抱法：护理人员用手托住儿童的臀部，使他头、躯干竖直，背部紧靠护理人员胸前，稳定骨盆和肩

7、部，防止脊柱后突或侧弯畸形，有利于培养躯干的竖直姿势。（图2）（3）其他抱姿：儿童的背部对着护理人员，护理人员用前臂阻止儿童的肩部下垂，用手保持髋部屈曲，大腿弯曲，外展，促进躯干前倾，伸展背部。这种抱姿可以左右摇摆儿童，对痉挛性脑瘫或手足徐动脑瘫均可采用。（图3）如何安排脑瘫儿童正确的卧位姿势？ 脑瘫儿童如果卧位姿势不正确，会使异常姿势和肌张力得到强化，正确的卧床方式有助于纠正原始反射和异常肌张力。（1）侧卧位：适合各种脑瘫，特别是具有非对称性紧张性颈反射（ATNR）的儿童，可抑制原始反射。在侧卧位时，儿童两手容易伸向中线位，有利于伸展肘关节，促进上肢运动发育。（2）俯卧位：适合训练

8、头部控制能力，促进脑瘫儿童的抬头。（3）肌张力增高儿童的卧位姿势：平卧时肌张力高，头部后仰，躯干、四肢姿势不对称，可以使用吊床，减轻四肢过度伸展，保持头部在中线位置。对严重肌张力增高的儿童，可以使用Taylor支撑垫和T形滚筒，固定头部，弯曲髋部，保持骨盆在中立位。（图4）如何保持脑瘫儿童的正确坐位姿势？ 正常情况下，六个月的婴儿能够独坐，而同龄的脑瘫儿童腰背部控制能力差，髋关节屈曲困难，平衡能力差，不能独坐。为了获得宽大的支持面积，脑瘫儿童常常采用双侧髋部及膝部屈曲，大腿及小腿的内侧着地，臀部着地，双腿的姿势呈“W”形，但这种坐姿将会导致髋关节脱位，必须加以纠正。（1）坐位：护理人

9、员坐（跪）在儿童后面，用自己胸腹部顶住儿童腰背部，保持儿童的脊柱正直，防止后凸；使儿童的髋部屈曲90度，减轻脊柱后凸。在儿童前面的凳子上放一些玩具，让儿童保持正确坐姿的同时，进行手功能的训练。（2）角椅：角椅是训练脑瘫坐姿的器具，由三个互成直角的平面组成。角椅在儿童坐位时提供头部支撑，防止头部后仰及左右偏斜，保持正中位；90度的靠背，限制肩部收缩，使肩部旋前，促进双手放置中线，自由活动；保持躯干正直，避免脊柱后凸或侧弯；使髋关节保持90度，两下肢分开，膝部伸展。如何保持脑瘫儿童的正确跪位（膝立位）姿势？ 脑瘫儿童常见的异常跪位姿势有二种：一种是“W”型跪姿，髋关节和膝关节屈曲，膝部向

10、二边分开，大腿和小腿的内侧着地，臀部着地，形成“W” 形，容易导致髋关节脱位；另一种是髋关节和膝关节屈曲，膝部靠拢，臀部坐在小腿和足后跟上，影响臀部的控制能力的发育，增加腿部的屈肌的痉挛。 正确的跪姿：让儿童双膝部靠拢，大腿与小腿成90度，髋关节充分伸展，躯干与大腿呈直线（180度），护理人员给予必要的扶持。 正确的站立姿势：正常儿童一岁时能够独立地站立，脑瘫儿童因运动发育落后，髋关节屈曲，肌张力高而足跟不能着地，内收肌痉挛而双腿交叉呈剪刀状，无法正确站立，需要进行正确站立姿势的体验。护理人员在儿童后面，用双手扶住儿童骨盆二侧，让儿童尽可能双腿直立，骨盆保持在中立位上，处于

11、正确的静态站立姿势；在完成静态站立后，逐步在站立时头、躯干、四肢等进行随意活动，并保持相对的平衡，体验正确的动态站立姿势；站立是行走的前提，静态站立是独立站立的基础，动态站立是开展独立行走的基础。 第三篇 生活自理篇-提高生存能力  协助饮水：脑瘫儿童吞咽功能障碍，饮水时容易发生呛咳。首先要选择良好的饮水体位，儿童的颈部要垂直于地面，以防止发生呛咳和呕吐，或者让儿童坐在角椅上或护理人员的身上；使用缺口杯给儿童饮水，可避免饮水时头部后仰引起躯干僵硬而发生呛咳；对不能控制吞咽动作而发生呛咳的儿童，可以缓慢少量地饮水，或者选用粘稠的液体，以减慢液体流速，避免发生呛咳。（图5 缺口

12、杯） 协助进食：正常儿童进食的发育规律是：0-3个月完全依靠他人照顾，6个月能用双手捧奶瓶，9个月能用手指把食物放入口中，12个月能用杯饮水 脑瘫儿童因姿势异常，运动发育落后，而出现口腔内运动异常，口腔内各器官的协调功能障碍，以及口周感觉异常等多种因素引起进食困难。进食中需要解决三个关键问题是：进餐的体位，下颌的控制，促进咀嚼和吞咽功能。 良好的进食体位是坐位，上肢对称性地位于躯干前方，髋关节屈曲90度，严禁在仰卧位进食，避免发生呛咳，甚至窒息；在进食时，护理人员让儿童躯干向后倾斜10度，使食物容易进入食道，又能防止食物进入气管。（图6） 咀嚼运动是在闭

13、唇的同时，经过舌肌和颊肌的共同运动，把食物送到臼齿上，通过下颌的回旋运动，把食物磨碎，并咽下的运动。对于唇闭合运动差，舌运动障碍的儿童要协助咀嚼，直接将食物放置在臼齿上，促进咀嚼；也可以用小块硬性食物放置在牙齿上，增加咀嚼能力；对抬头动作发育迟缓的儿童，容易表现出口唇周围的触觉过敏，影响舌运动和咀嚼发育，需要按压口唇周围，以减轻触觉过敏。 协助更衣： 正常儿童在1岁时，开始在穿脱衣服中有协同动作，1.5岁至2岁更多地参与穿脱衣服之中，3岁能脱下所有的衣服，4-5岁能够自己穿脱衣服。 痉挛性脑瘫儿童在1岁内，家长在穿脱衣服时都会感到有抵抗，换尿布时分腿困难，穿衣时手

14、臂僵硬；而手足徐动性脑瘫的身体控制差。（1）侧卧位穿脱衣服：对不能坐的儿童，通过侧卧位更衣，减轻肌张力，减少更衣中的阻力，抑制异常的运动模式。穿衣时侧卧位，要让儿童的面朝向护理人员，一侧肩部向上，帮助上臂伸进袖子，再进行另一侧；脱衣时动作同前，不同的是帮助上臂从袖子中拿出。（图7）（2）坐位穿脱衣服：对能够坐的儿童，可以通过坐位更衣，让儿童坐在地上或桌子上。护理人员坐在儿童的身后，按照不同的情况，从后面用手扶住儿童的骨盆、大腿或膝关节，鼓励儿童自己脱衣。观察儿童自己能完成多少，那些环节上需要帮助。（图8） 协助如厕： 正常儿童1岁左右时，明白如厕的目的，2岁时达到可以训练如

15、厕的阶段，4岁能够独立完成如厕。 脑瘫儿童的平衡功能差，身体有不对称姿势，坐在便盆上很难放松，需要化更多的时间来训练，学会独立如厕。协助如厕的步骤如下：（1）选择便盆：便盆的基底宽大稳定，背部有一定的支撑，儿童的双足能平放在地面，处于既安全，又舒适的位置。（2）培养规律：了解排便的规律，定时把儿童放置在便盆上。（3）提供帮助：便盆放置在安全的地方，周围有相应的支撑和扶手，使得儿童能保持坐位平衡，利用一手握住扶手，另一手完成脱裤或穿裤。（4）如厕姿势：髋部屈曲，大腿分开，身体向前倾斜。（5）自行清洁：大便结束后，用手纸擦干净，自己洗手并擦干；对不能独立完成的儿童，护理人员可以用面糊涂在

16、儿童的肛门周围，然后训练儿童把面糊擦干净，通过训练学会独立清洁。 第四篇 特殊情况处理篇 口腔肌肉控制力差的喂食： 口腔肌肉控制力差的表现为：主要为咀嚼困难和吞咽障碍，在喂食时儿童常常用舌头把调羹推出，或有强力的咬合反射，口腔区域的触觉高度敏感，流口水和张嘴。对口腔肌肉控制力差的喂食方法如下：（1）选择合适调羹：调羹不能太深，脑瘫儿童不易把食物放入口内；调羹也不能太长，容易刺激儿童的呕吐反射。（2）喂食方法：调羹从中间放入，平放在舌头上，轻轻按压，以防儿童把舌头往前推出，然后把调羹退出，不要刮到儿童的上齿或口唇。（3）口腔控制：护理人员正面对着儿童，用拇指放在儿童

17、下唇的下颌处，食指放在下颌关节处，中指放在下巴的下面；用拇指和中指托住下巴缓慢上抬，使得儿童的口腔闭合；如儿童仍把食物含在嘴里不吞咽，护理人员可以用中指在下巴后方按压，刺激儿童的舌根，促进吞咽动作。（图9）（4）促进咀嚼：咀嚼困难的原因是舌头控制食物困难，口腔内部痉挛、过敏、肌张力低下等因素造成。进食前，护理人员对儿童进行减低敏感性训练，舌头在口腔内作两侧运动，用牛肉干、面包干进行咀嚼训练；进食时，把食物放置在两侧牙齿上，刺激咬下食物，诱导出咀嚼动作，便于咀嚼。（5）促进吞咽：吞咽障碍是痉挛、肌张力低下、合唇困难、舌头控制困难、各器官协调功能障碍等综合因素作用下。进食前，护理人员鼓励儿童舌头向口腔内两侧活动，舌尖从上门牙往后舔；进食时，用匙把食物送到舌的后部，并轻轻压下，可以引发吞咽动作；进食后，家长用手在儿童的下巴处往前摸，再用手指在颈部从上往下摸，协助咽下食物；每次喂的食物要少，吞咽完毕后，再送下一次。 出现强力咬合反射的处理： 对有强力咬合反射的孤残儿童，一旦把金属调羹放入嘴里，就会反射性地把调羹紧紧咬住。在这种情况下，护理人员千万不能用力把调羹抽出，因为这样做，使