腭咽成形术后咽狭窄的手术治疗

1、腭咽成形术后咽狭窄的手术治疗摘要目的：探讨腭咽成形术(palatopharyngoplasty,PPP)术后复发的再手术治疗。方法：报告5例术后复发者的临床资料。结果：术后复发时咽腔前后径(4.062.94)mm、左右径(11.404.16)mm，较术前明显狭小，经鼻咽通道扩大成形术后，前后径(11.903.25)mm、左右径(21.004.18)mm，较治疗前显著增大(P0.01)。2例治愈，3例显效，无并发症，随访未见再复发。结论：术后复发主要与术中操作不当有关，对此采取多科合作，选择合适的再处理方式，同样可取得较好效果。关键词睡眠呼吸暂停综合征腭咽成形术瘢痕再手术 Surgical tr

2、eatment for the recurrent patients after palatopharyngoplastyCAI Chang-ping1CHEN Xue-ming1SUN Ji-zhi1(Department of Otorhinolaryngology,Ruijin Hospital,Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025)LIN Zhao-sheng2WANG Lin-kang2(Department of Oralogy,Ruijin Hospital,Shanghai Second Medical Univ

3、ersity)AbstractObjective:To study the surgical treatment for the recurrent patients after palatopharyngoplasty(PPP).Method:Five patients which were confirmed recurrence by sleep survey and examinations were reported. Result:The pharyngeal cavity was narrower obviously ten months after ppp than befor

4、e ppp. The anteroposterior and transverse distances were (4.062.94) mm and (11.404.16) mm respectively. After dilatation, the distances were (11.903.25) mm and (21.004.18) mm separately, and were increased significantly than before (P0.01). Two patients were cured and three cases marked, and all pat

5、ients were not recurrent post-operation with no complications.Conclusion:The recurrence was mainly concerned with the unsuitable manipulation in PPP. Selecting the cooperation and proper surgical treatment, the better effect was also obtained for the recurrent patients.Key wordsSleep apnea syndromeP

6、alatopharygoplasty cicatrixReoperation有关阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)的手术，目前国内已普遍开展，临床疗效报道较多，但缺乏术后咽狭窄接受再手术治疗的资料。1984年10月1998年10月，我院共施行OSAS手术1 270例，其中术后咽狭窄致复发并再手术者5例，均取得较好效果。现报道如下。1资料和方法1.1临床资料5例均为男性，年龄4367(平均51.40)岁。体重指数(kg/m2)26.7034.16(平均30.54)岁，其中2例系外院转诊。5例均曾行手术治疗。表现为夜间睡眠时打鼾

7、及憋气等症状较术前反而加重，发作时间为术后124(平均10)个月，1例甚至出现度呼吸困难，4例伴有高血压病。检查：咽腔或口咽-鼻咽通道瘢痕狭窄，表现为悬雍垂缺失，软腭与咽侧索、腭咽弓及咽后壁间存在粘连，致活动度差。扁桃体窝瘢痕2例，另3例因扁桃体已萎缩或度肿大予以保留。舌根肥厚3例，下颌骨偏小1例。全身体征均表现为体形偏胖(3例肥胖，2例超重)，颈短粗。2例经前鼻孔注入碘油摄咽侧位造影片，示鼻咽-口咽通道狭窄，管壁较僵硬。1.2手术方法3例局麻、2例全麻下行咽部瘢痕切除及粘连松解术(或称鼻咽通道扩大成形术)。其中2例软腭鼻咽面缝扎3 cm长碘仿纱条，防止术后再狭窄；1例创面覆盖橡皮条及后鼻孔填

8、塞；另2例采取粘膜瓣转位对应缝合。术中咽部粘膜组织尽可能地保留，以覆盖创面。疗效评定参照孙济治提出的标准1。统计比较，采用配对t检验。2结果5例患者咽腔测值见表1。经过扩大成形术再治疗后的咽腔前后径、左右径较再手术治疗前明显增大，差异有极显著性意义(表2)。5例中，治愈2例，均系全麻手术病例，显效3例，为局麻手术病例，舌体均较大。术前度呼吸困难病例术后亦转为正常。术后住院416(平均8.8)d，随诊观察4年未见再复发。表15例患者再手术前后咽腔、瘢痕狭窄高度及体重测值比较例序前后径/mm左右径/mm瘢痕狭窄高度/mm体重/kg1复发时 治疗后5155151579762复发时治疗后5121020

9、1586823复发时治疗后0.81012201293884复发时治疗后1.57.515252094885复发时治疗后8151525109490表2治疗前后咽腔比较mm，s前后径左右径治疗前4.062.9411.404.16治疗后11.903.2521.004.18P值0.010.013讨论 根据前、后两次手术记录，我们发现：复发的直接原因是咽部尤其软腭的瘢痕粘连，导致咽腔或口咽-鼻咽通道狭窄。而瘢痕粘连主要与首次手术中操作不恰当有关。具体表现在：粘膜创面过大，尤其是咽后壁及侧索粘膜不必要的损伤；手术过于保守(恐术后返流)，悬雍垂及软腭切除组织不够多，导致悬雍垂根部鼻咽通道截面积（前后径左右径）

10、扩大不足；软腭尤其悬雍垂切缘遗留组织较厚，未作“楔形”切除；软腭及悬雍垂切缘肠线缝合时，未行粘膜面对应缝合，而呈“三明治式”，导致术后肉芽生长；悬雍垂及软腭切缘的鼻咽面粘膜切除过多，造成对应缝合困难；对于扁桃体切除病例，没有制作或保留腭咽弓-侧索粘膜瓣，或没有将该瓣转至扁桃体窝后外侧壁进行缝合固定，而是将腭舌弓、腭咽弓简单地缝在一起；缝合时张力过大或术后肠线过早滑脱，致伤口撕裂、开放，局部肉芽增生。由于上述因素复发时咽腔非但未扩大反而缩小。经过再手术处理后，咽腔较治疗前显著扩大。彭培宏等2 亦曾分析手术的失败与术中操作及切口处理不当有关。此外，术后体重未得到有效地控制，也是导致术后复发的一个原

11、因。肥胖与OSAS发病的密切相关性早已得到公认。术后体重继续增加，仍然会造成口咽过量的脂肪浸润，扩大了的咽腔较前有所缩小。因此，减肥成为贯穿OSAS整个治疗过程的一项辅助措施。本院3例术后体重分别增加5 kg、7 kg和5 kg(表1)。可见OSAS是一种与代谢、呼吸紊乱和神经异常有关，而且涉及到许多学科的疾病，如单纯采取一种治疗方式，则难以达到根治目的。张炎等3报道，手术治疗的远期有效率在70%左右，较近期疗效要低，这可能与术后瘢痕收缩和体重增加等有关。另外，术后局部反复出血、继发感染，以及瘢痕体质2，4，5 也可能与复发有关，但本组资料未见类似情况。当证实术后咽狭窄需进行再手术时，应注意下

12、列事项：明确狭窄因素及范围，除经前鼻孔注入碘油造影摄片外，还可经鼻插入纤维内窥镜检查鼻咽-口咽通道。若病情和条件允许，建议经口气管插管全麻下施术，这样可以充分扩大咽腔。局麻手术亦能达到扩大咽腔的目的，而全麻手术由于患者体位接近睡眠状态，咽部结构松弛，无恶心反射影响，无局部注射麻药后肿胀，以及容易进行鼻咽面缝扎碘仿纱条等，因此咽腔扩大便于控制，把握性大。但对并发严重心、肺、脑等并发症的病例，则应慎重选择。本文2例治愈者即为全麻手术病例。与口腔颌面外科医师紧密合作，吸取其制作粘膜瓣、进行转位缝合等长处。为防止再狭窄，除了做有效切除和缝合外，还可行后鼻孔填塞及软腭鼻咽面缝扎碘仿纱条等。上述2例全麻术

13、中软腭鼻咽创面缝扎3 cm长碘仿纱条，伤口愈合后顺利拆除，无再狭窄形成，亦未出现鼻腔返流和开放性鼻音。对于术后咽狭窄，除采取再手术处理外，还可选用经鼻腔气囊扩张和CO2激光治疗5，6 。蔡昌枰（上海第二医科大学附属瑞金医院耳鼻咽喉科 上海，200025）陈学明（上海第二医科大学附属瑞金医院耳鼻咽喉科 上海，200025）林朝生（上海第二医科大学附属瑞金医院口腔颌面外科）王林康（上海第二医科大学附属瑞金医院口腔颌面外科）孙济治（上海第二医科大学附属瑞金医院耳鼻咽喉科 上海，200025）参考文献1，孙济治.有关鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征疗效评定的意见.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11：2872872，彭培宏,王直中,张连山,等. 腭咽成形术的安全保证和失败原因探讨.中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:1351373，张炎,徐春晓,姜鸿.阻塞性睡眠呼吸暂