颅脑眼手术后的Creutzfeldt-Jakob病

1、    颅脑眼手术后的Creutzfeldt-Jakob病        【摘要】目的探讨医源性Creutzfeldt-Jakob病(CJD)的发病与手术间隔时间、临床表现、基因表达、异常朊蛋白(prion protein, PrP)沉积和实验动物传递。方法颅脑眼手术后14年发生肌阵挛、痴呆并经脑活检证实的3例CJD病人，2例行PrP免疫组化染色，1例行PrP基因检测和实验动物传递。结果2例脑内发现了异常PrP沉积，1例PrP基因密码子129为甲硫氨酸，缬氨酸杂合子型，实验鼠

2、传递成功。结论颅脑手术后CJD，其潜伏期明显短于眼部手术，PrP沉积均为突触型，即使129 M/V多态性的脑组织匀浆，通过昆明鼠传递也能获得成功。医疗实践中宜警惕本组疾病，防止医源性传播。【关键词】医源性Creutzfeldt-Jakob病免疫组化PrP基因Craniocular postoperative Creutzfeldt-Jakob disease.Lin ShiheWang WeiminZhao JiexuJiang XinmeiSong Xiaonan（Department of Neurology, First Clinical Hospital, Bethunn Medica

3、l University, 1 Xinmin Street, Changchun, 130021. Tel2763）【Abstract】Objective To study the relationshipamang iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) and interval of operation, clinical manifestation, gene expression, abnormal PrP deposition and experimental animal transmission. Meth

4、odsThree cases of CJD patients confirmed by biopsy with symptoms of myoclonus and dementia in one to four years after craniocular operation were studied. Two of the biopsies were treated with PrP immunohistochemistry stainning. Another was investigated for the presence of PrP gene and experimental ?

5、animal transmission. ResultsAbnormal PrP deposition was found in two cases of brains. One case was codon 129 M/V. Experimental mice transmission of CJD was successful. ConclusionsThe interval between cranial operation and CJD was shorter than ocular operations. PrP deposition was all synapse type. T

6、ransmision to animal was successful in Kunming mice even selecting the brain tissue of 129 M/V polymorphism. In clinical practice, CJD should attract more attention to prevent iatrogenic spreading.【Key words】Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob diseaseImmunohistochemistry PrP geneCreutzfeldt-Jakob病(CJD)与AID

7、S被认为是21世纪初的世界性两大顽疾。CJD可以因颅脑手术，如硬脑膜移植、全身麻醉、角膜移植、颈外动脉硬脑膜填塞，多次生长激素肌肉注射，接受输血和血液制品治疗等多种途径而诱发，潜伏期115年，个别病例可长达30年16，称此为医源性CJD。其临床表现与散发性CJD大致相同，医源性CJD已引起全世界及WHO的高度重视，国内尚无报道，现将经组织病理和免疫组化证实颅脑手术后发生的3例CJD报道如下。1资料和方法1.1临床资料?例1：女，57岁，家务。1994年12月26日入院。1年来双下肢活动不灵，逐渐加重。近两个月傻笑、语无伦次、撕东西、乱扔脏物。1个月来卧床不起，四肢僵硬，尿便失禁，抽搐。既往无头

8、外伤及输血史。1990年接受白内障手术治疗。家族中无类似疾病。查体：呈去皮层状态，四肢肌张力增高，腱反射亢进，左侧病理反射阳性，尿便失禁。实验室检查：血、尿常规及肝功能正常。EEG未查，CT正常。头部MRI表现为双侧尾状核、壳核呈对称性T2加权像高信号。于1995年3月7日死亡。病程16个月。例2：男，18岁，因突然走路不稳、复视、呆滞6周，肌阵挛、癫痫大发作、精神障碍4周，吞咽困难、二便失禁1周，于1989年8月20日入院。1年前曾有颅骨骨折和严重头皮裂伤，并经手术缝合。查体：意识模糊，水平眼震，肌张力增高，腱反射亢进，无病理征，脑脊液正常。未做EEG和CT检查。治疗无效死亡。病程70天。例

9、3：男，59岁，因性格改变，行为异常，精神障碍，走路不稳伴智力减退，肌阵挛发作，幻视2个月，突然失语1天，于1990年12月19日入院。1年前曾因颅脑外伤，行颅内手术。查体：痴呆状态，四肢肌张力阵发性增高。半月后吞咽困难，四肢软瘫，病理征(-)。四肢肌肉明显萎缩。脑脊液及头部CT正常。EEG：周期性尖慢综合波同步发放，间歇12 s。亚急性起病治疗无效死亡，病程5个月。1.2实验室检查组织病理：右侧额叶皮质活检3例。经石腊包埋，HE、KB染色，光镜观察。另份放入3.0%戊二醛固定，1.0%饿酸后固定，Epon 812包埋，超薄切片，铅铀双重染色，透射电镜观察。PrP免疫组化：例1和例3 CJD脑

10、组织切片应用改进的前处置方法，将切片置于0.3%双氧水甲醇中，再置于盛有13 mmol/L盐酸的不锈钢容器内，用Tris缓冲液充分冲洗，加入朊蛋白(prion protein,PrP)抗血清，4条件下孵育，经TTB冲洗后，按PAP法进行，以确认脑内朊蛋白。设其它神经系统变性疾病为阴性对照，其中皮质基底节变性和齿状核-红核-黑质-丘脑下核-苍白球萎缩症各1例。PrP基因检测：例1静脉取血10 mL，肝素充分抗凝，提纯DNA，用引物T-1(GATGCTGGTTCTTTGTGG),T-2(CCCACTATCAGGAAGATGAG)扩增PrP基因的开放阅读框架。用限制性内切酶Alu消化，Nsp酶切12

11、9位点，标记后进行DNA测序。实验动物传递：对-70保存的例1脑活检组织，制成15%重量/容积匀浆，先后接种于30只昆明鼠脑内，观察期限为3年。所有实验鼠均来自白求恩医科大学实验动物中心，并经国家检疫合格。2结果2.1组织病理结果?3例病人经额叶皮质活检，通过光镜观察均证实有海绵状变性、神经细胞脱落和星形胶质细胞增生。这些改变以大脑灰质深层较为突出(1)。软膜、血管无改变。透射电镜均具膜状空泡变性，神经细胞胞浆内染色质减少，例1神经细胞胞浆内有明显脂褐素堆积。2.2PrP免疫组化例?1、例3额叶组织切片进行免疫组化染色。均呈现突触型PrP阳性(2)。其病程分别为5个月、16个月。虽病程相差悬殊

12、，但免疫组化反应结果相同。对照组中的非CJD神经系统变性疾病为阴性。2.3PrP基因例?1 PrP基因分析结果：采用引物T-1、T-2扩增的738对碱基，经NSP酶切后，证实该例为密码子129等位基因甲硫氨酸/缬氨酸杂合子型。2.4实验动物传递例?1活检脑组织，经-70保存后，接种于昆明鼠内，通过连续3年观察，其中9只实验鼠于接种后平均543天发病，发病鼠脑组织不仅有海绵状变性，3只鼠脑内还发现有PrP沉积(3)。3讨论CJD依其表现分为散发性，遗传性或家族性，医源性和变异型CJD。19931995年欧洲英、法、德、意大利、荷兰和斯洛伐克6国，共发现575例CJD，其中87%为散发性，8%为遗

13、传，5%为医源性。变异性CJD英国最多，遗传性CJD多见于斯洛伐克，医源性CJD主要见于英国和法国1。我国对CJD的研究始于本世纪80年代。1980年广州中山医科大学最早在国内报告2例具有家族史CJD，之后所报告的病例多为散发性CJD。尚未见到国人医源性CJD的病理、免疫组化PrP基因检测及动物传递等方面的研究。本文报告的3例具有以下特征：3例均有颅脑手术或眼部手术历史；颅脑、眼手术距CJD发病为14年不等，白内障手术后发生CJD的潜伏期长于颅脑手术；3例中有2例脑组织切片经PrP免疫组化染色，发现了致病的PrPCJD沉积，均表现为突触型阳性；本组1例PrP基因检测为密码子129 M/V多态性

14、，接种于实验鼠脑内，平均经543天潜伏期发病；1例发病年龄18岁，发病急、病程仅70天。实验动物可以传递，是传递性脑病的诊断依据。但是，不同类型CJD传递成功率也不同。Brown等人研究结果证实：医源性CJD 100%可以传递成功；散发性CJD为90%；家族性CJD根据PrP基因改变而不同，若E 200 K为85%，插入性丢失75%，D 178+129 V为70%，P 102 L为38%，D 178 N+129 M则不能传递2。我们曾对7例保存于-70的CJD脑组织，制成匀浆接种于368只实验鼠脑内(含对照组74只)，经长达3年的观察，有4例32只鼠于381543天发病。可见，即使是CJD也并

15、非100%传递成功，尤其是伴有密码子129基因突变者很难传递。本组例1为129 M/V多态性，之所以在接种后543天发病，显然与本例为医源性CJD有关(大多数散发性CJD为密码子129甲硫胺酸纯合子型)。医源性CJD可以借助被污染的手术器械，取材于尸体的硬膜、角膜，进行硬膜或角膜移植，应用垂体提取生长激素长期注射，接受输血或血液制品治疗等。近来有人怀疑全麻时气管插管、大脑皮层电极插入等，经长达数年或数十年的复制，也可发生CJD。这种污染主要来源于潜伏或未发病CJD病人的硬脑膜或角膜，有时是带有PrPCJD的手术器械或麻醉器具，由于消毒不彻底，重复使用造成医源性传播，也有可能是严重颅脑外伤，直接

16、破坏血脑屏障，加剧了正常的PrPC向致病的PrPCJD的转化或复制，而促进CJD发病38。医源性CJD发生机制尚有若干争议。不过，在医疗实践或实验室工作中，严格遵循手术器械高压消毒；CJD活检用器械一次处理，皮肤破损时暂勿直接接触病人或实验材料，这些对防止医源性传播至关重要。Fig.1 Spongyform degeneration and lossof neurons in the fromntal cortex KB method(×200)1额叶皮质，示海绵状变性和神经元脱失。KB染色（×200）Fig.2 PrP deposition in  the fr

17、ontal cortex Immunostaining (×200)2额叶皮质，示PrP沉积Fig.3 PrP deposited in mouse brain Immunostaining (×200)3实验鼠脑内PrP沉积。免疫组化染色(本文13见扉页)林世和（白求恩医科大学第一临床医学院130021）赵节绪（白求恩医科大学第一临床医学院130021）江新梅（白求恩医科大学第一临床医学院130021）宋晓南（白求恩医科大学第一临床医学院130021）王为民（兰州医学院第二附属医院）参考文献1，Will RG, Alperovitch A, Poser S, et al.

18、 Descriptive epidemiology of Creutzfeldt-Jakob disease in six European countries 19931995. Ann Neurol, 1998,43(6):7632，Tateishi J, Kitamoto T, Hoque HZ, et al. Experimental transmission of Creutzfeldt-Jakob disease and related disease to rodents. Neurol, 1996,46(2):5323，Heckamann JG, Lang CJ, Petruc

19、h F, et al. Transmission of Creutzfeldt-Jakob disease via a craneal transplant. J Neuro Neurosurg Psychiat, 1997,63(3):3884，Antoine JC, Michel D, Bertholone J, et al. Creutzfeldt-Jakob disease after extracranial dura mater embolization for a nasopharyngeal angiofibroma. Neurol, 1997,48(5):14515，Takashima S, Tateishi J, Taguchi Y, et al. Creutzfeldt-Jakob disease with a wide