慢性心力衰竭诊断治疗论课件

1、 心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿 近期内心衰的发病率将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症 据统计，在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13% ) 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。后者是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期和慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，

2、又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环 治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 阶段阶段 对象对象 防治措施防治措施 A 高发危险人群（如有高血压 预防：积极控制血压、血糖（前心衰阶段） 冠心病、糖尿病、肥胖、代谢 血脂水平、戒烟，控制代谢 综合症等） 综合症及多种危险因素 无心脏的结构和功能异常 治疗：ACEI或ARB 无心衰症状、体征 B 已有结构性心脏病（如左室肥 继续阶段A措施（前临床心衰 厚、心肌梗死等） ACEI、B受体阻断剂适用于 阶段） 无心衰症状、体征 心肌梗塞后或LVEF低下者 相当于NYHA I级 ARB用于不能耐受ACEI者 血运重建术、瓣膜置

3、换或修补 术等 用于有适应证者 C 已有基础的结构性心脏病， 继续阶段A、B措施(临床心衰阶 过去或现在有心衰症状/体征， 常规应用利尿剂、ACEI/ARB、 段) 相当于NYHA II、III、部分 B受体阻滞剂、醛固酮受体 IV级 拮抗剂 D 有进行性结构性心脏病， 继续阶段A、B、C措施，特殊干（难治性终末期 积极内科治疗后休息时仍 预如左室辅助装置、超滤法或血 心衰阶段） 有症状，需要特殊干预 液透析、正性肌力药物、心脏 移植 收缩性心衰的临床表现为：(1) 心室增大、左室收缩末容量增加和左室射血分数（LVEF）40% (2) 有基础心脏病的病史、症状和体征(3) 可有心衰的症状和体征

4、。根据临床症状/体征可诊断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭 NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状II级，日常活动出现心衰症状（如气急、乏力）III级，低于日常活动出现心衰症状IV级，在休息时出现心衰症状 （此种分级和反映左室收缩功能的LVEF并不完全一致） 6分钟步行试验：能评定患者的运动耐力，且可预测预后。如果300m，提示预后不良液体潴留及其严重程度判断 对决定利尿剂治疗十分重要。短期内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重 其他生理功能评估 如有创性血流动力学检查、BNP测定、心脏不同步 治疗效果评估 NYHA心功能分级可用来评价心衰治疗后症状的变化，而6分钟步行试验可作为

5、评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果 可根据以下内容综合评价疾病进展：（1）症状恶化（NYHA分级增加）（2）需增加药物剂量或应用新药治疗（3）因心衰或其他原因住院治疗（4）死亡。其中死亡率是评估临床预后的主要指标，住院事件也具重要意义 预后的评定 有助于判断心衰预后和存活的临床参数有：LVEF下降、NYHA分级恶化、QRS增宽、静息心动过速、肾功能不全、以及难治性容量超负荷等 (一) 去除诱发因素 需预防和治疗可致心衰发生和加重的因素，尤其是感染、心律失常、电解质紊乱、贫血、肾功能损害等(二) 监测体重 如在3天内体重增加2Kg以上，提示已有水钠潴留（隐性水肿）(三) 调整生活方式 如

6、限制钠盐摄入，控制体重，戒烟(四) 心理和精神治疗 心衰的药物治疗心衰的药物治疗 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物,是标准治疗中必不可少的组成部分.所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂(类,A级) 利尿剂必须是最早应用. 利尿剂应与ACEI、受体阻滞剂联合应用(类,C级) 利尿剂通常从小剂量开始,（氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d），逐渐加量 氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小有效量长期维持 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量 襻利

7、尿剂应作为首选,噻嗪类仅适用于轻度液体潴留伴高血压和肾功能正常的心衰患者(类,B级) 长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时,应严密观察不良反应（如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全）的出现 在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）的处理：呋噻米静脉注射40mg ，继之以 持续静脉滴注（1040 mg/h）;可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期

8、应用小剂量的增加肾血流量的药物（如多巴胺25ug/min/kg） 全部慢性心衰患者必须应用ACEI,包括阶段B无症状性心衰和LVEF40%45%者,除非有禁忌证或不能耐受,ACEI须终身应用.阶段A人群也可应用 采用临床试验所规定的目标剂量,如不能耐受,可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量 从极小剂量开始,如能耐受则每隔12周剂量加倍.一旦达到最大耐受量即可长期维持应用 起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查(肌酐增高30%50%为异常反应,ACEI应减量或停用) 应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂.合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂.如血钾5

9、.5mmol/l,应停用ACEI ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用 ACEI与受体阻断剂合用有协同作用，与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊 对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊辰妇女须绝对禁用 以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄（2）血肌酐水平显著升高（265.2umol/L）（3）高钾血症(5.5mmol/L)（4）低血压（收缩压90mmHg），经处理、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI（5）左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病） ARB可用于A阶段患者,以预防心衰的发生，亦可用于不能耐受AC

10、EI的B、C和D阶段患者,替代ACEI作为一线治疗,以降低死亡率和合并症发生率，对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在且LVEF低下者,可考虑加用ARB 各种ARB均可为考虑使用， ARB应用注意事项同ACEI,需监测低血压、肾功能不全和高血钾等 所有慢性收缩性心衰、NYHAIIIII级、病情稳定以及阶段B,无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40%),均必须应用受体阻滞剂,且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受 NYHA IV级心衰患者需待病情稳定（4天内未再静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用 应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂 起始治

11、疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d, 比索洛尔1.25 mg/d, 卡维地洛3.125mg、2次/d）。每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6.25 mg、3次/d开始 以用药后的清晨静息心率5560次/min为达到目标剂量或最大耐受量. 应用时需注意监测：低血压,液体潴留和心衰恶化,心动过缓和房室传导阻滞。 禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/min）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利

12、尿者，暂时不能应用 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者 重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用 地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效 急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛 地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎 地高辛需采用维持量疗法（0.25 mg/d）；70岁以上，肾功能

13、减退者宜用0.125 mg、1次/d或隔日一次 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量 适用于NYHAIIIIV级的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰LVEF120ms）的窦性节律患者 CRT后仍需继续应用抗心衰药物治疗 ICD 适用于心衰伴LVEF低下，曾有过心脏停搏、心室颤动、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速的患者，植入ICD作为二级预防可延长生存，也适用于LVEF30%、长期优化药物治疗后NYHA心功能II或III级、合理预期生存期超过一年且功能良好患者，植入ICD作为一级预防，以减少心脏性猝死，降低总死亡率 作为一种终末

14、期心衰的治疗方式，心脏移植主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。术后患者5年存活率已显著提高，可达70%80% 难治性终末期心衰的治疗难治性终末期心衰的治疗 控制液体潴留：这是治疗成功的关键 可加大呋塞米用量，或联合静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺 如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析，有可能使患者恢复对利尿剂的反应 神经内分泌抑制剂的应用：此类患者对ACEI或受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始 如收缩压低于80mmHg，则两药均不宜用 如有液体潴留，或近期用过静脉正性肌力药物，不宜用受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂限用于肾功能正常的患者 静脉滴注正性肌力药或血管扩张剂

15、：静脉滴注正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）或血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠），可作为姑息疗法，短期（35天）应用以缓解症状，一但情况稳定，即应改换为口服方案 机械和外科治疗：如CRT和心脏移植 舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗 （1）有典型的心衰症状和体征（2）LVEF正常（45%），左心腔大小正常（3）超声心电图有左室舒张功能异常的证据（4）超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等 积极控制血压：血压目标水平为130/80mmHg 控制房颤心率和节律：转复房颤为窦性心律，对患者有益；慢性房颤则主要应控制心室率 应用利尿剂，以缓解肺淤血和外周水肿 血运重建治疗，使用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用ACEI、ARB、受体阻滞剂等。维拉帕米有益于肥厚型心肌病 地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰 如同时有收缩性心衰，则以治疗后