医学院大学课件－－食 管 疾 病

1、高尚志 黄杰 肖永光 武汉大学人民医院 发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌病病 理理临床分段临床分段颈段：入口或环状软骨下缘颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口

2、）全长的下半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段1.食管的分段及长度食管的分段及长度 鳞癌（多见）鳞癌（多见） 腺癌（少腺癌（少见）见）6 6.(1(1）国内临床病理分期：国内临床病理分期： 分分 期期 长度长度 范范 围围 转移转移早期早期 0 不规定不规定 限于粘膜（原位癌）限于粘膜（原位癌） （）（） I 3cmI 5cm 5cm 侵及肌层或外侵侵及肌层或外侵 局局淋（）淋（）晚期晚期 5cm 5cm 明显外侵明显外侵 远远处淋（）处淋（）(2)国际国际TNM分期分期（国际抗癌联盟，（国际抗癌联盟，UICC） Tis: 原位癌原位癌 T

3、1: 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层 T3: 肿瘤侵及食管外膜肿瘤侵及食管外膜 T4: 肿瘤侵及临近器官肿瘤侵及临近器官 N0: 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1: 有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移无远处转移 M1: 有远处转移有远处转移 Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0，T2N1M0 Stage : T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV: any T、any N、bu

4、t M1Tumor stagesT1N0M0T2N0M0 或或T3N0M0T1N1M0或或T2N1M0T3N1M0或或T4 any NM0any T、any N、but M1临床表现临床表现早期表现早期表现1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感症状时重时轻1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累：声音嘶哑、神经受累：声音嘶哑、Horner综合征综合征3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷诊断诊断1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超

5、声内镜检查早期早期X线表现线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断3.小的充盈缺损4.小的龛影中、晚期中、晚期X线表现线表现 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。食管镜下染色检查食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织2甲苯胺蓝食管镜下染色检查 癌变组织 正常组织3Lugol碘溶液食管拉网食管拉网鉴别诊断鉴别诊断贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤预预 防防 措施：措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、发病学预防：积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管

6、炎、息肉、憩室。处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。在高发区人群作普查、筛选。 手术治疗手术治疗 Operative therapy 放射治疗放射治疗 Radiotherapy 化学治疗化学治疗 Chemotherapy 综合治疗综合治疗 Others(一）手术治疗一）手术治疗治疗食管癌首选方法治疗食管癌首选方法1. 适应证适应证 全身情况好全身情况好 无远处转移无远处转移 颈段癌长度颈段癌长度3cm，胸上段胸上段4cm, 下段下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。可先放疗，后手术。2. 手术禁忌证手术禁忌

7、证 (1)全身情况差，已呈恶病质全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3)有明显外侵或转移有明显外侵或转移3.手术径路手术径路 常用左胸切口常用左胸切口中段切除有时候用右胸中段切除有时候用右胸切口切口 胸腹联合切口胸腹联合切口 颈胸腹三切口颈胸腹三切口4.切除原则切除原则 (1)切除食管大部分切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下长度应距癌瘤上、下58cm以上以上 (3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结5.吻合部位吻合部位 颈颈 部部中段或上段中段或上段主动脉弓主动脉弓上上下下 段段 胃胃代代食食管管 结结肠

8、肠代代食食管管6.术后并发症术后并发症 (1)吻合口瘘吻合口瘘 (2)吻合口狭窄吻合口狭窄经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代可用电视胸腔镜替代 对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。(二）放射治疗二）放射治疗1.放射和手术综合治疗放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率）术前辅助：提高手术切除率术前术前23周放疗周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者）术后辅助：术中切除不彻底者 术后术后

9、36周开始周开始2.单纯放射疗法单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者身情况可以耐受放疗者(三）化学治疗三）化学治疗多与其他治疗相结合多与其他治疗相结合较为少见分类：腔内包括息肉及乳头状瘤粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的3/4）症状与体症症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血食管平滑肌瘤（最常见）粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺

10、旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见粘膜光滑正常治疗治疗主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血治疗治疗均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术病因： 多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 （强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死）少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者 吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。 通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长，因此发生广泛的灼伤。 病理程度病理程度度粘膜充血水肿，78天痊

11、愈。度累及肌层，形成溃疡，36周肉芽组织增生。度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。灼伤后病理过程：第一阶段：伤后最初几天，可出现 早期梗阻症状。第二阶段：伤后12周，梗阻症状减轻， 管壁最为薄弱，约持续34周。第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重， 可持续数周至数月。临床表现临床表现1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。2.出现呼吸道症状和中毒症状。3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。诊断诊断1.早期诊断依据病史、临床表现和体检。2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔。3.晚期食管造影可明确狭窄。治疗治疗1.急诊处理程序（1）采集病史（2）判断基本情况并建立静脉通道（3）保护食管、胃粘膜

12、（4）积极处理并发症（5）防止食管狭窄2.扩张疗法（1）伤后23周进行（2）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术（3）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条扩张3.手术疗法（1）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者（2）替代物有胃、结肠和空肠（3）将狭窄段食管旷置或切除吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于2050岁，女性稍多病因和病理病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管粘膜充血、发炎及溃烂临床表现临床表现主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感多数病程较长，症状时轻时重诊诊 断断 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管

13、纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。治治 疗疗1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张 2.手术疗法 Heller手术抗反流手术牵引型和膨出型牵引型和膨出型牵引型牵引型 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。牵引型和膨出型牵引型和膨出型膨出型膨出型 因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室）。一、咽食管憩室一、咽食管憩室病因和病理病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。 上述解剖基础上造成粘

14、膜膨出而形成。临床表现：临床表现：早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。 诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。二、食管中段憩室二、食管中段憩室病因和病理病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层。临床表现：临床表现：常无症状若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗治疗无症状则不需要治疗。若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需