幽门螺杆菌感染诊断的必要性与细节

1、南方医科大学南方医院消化科南方医科大学南方医院消化科王继德王继德幽门螺杆菌感染的诊断幽门螺杆菌感染的诊断必要性与细节必要性与细节为什么要检测幽门螺杆菌为什么要检测幽门螺杆菌?20052005年诺贝尔奖的公布造成了部分感染者的焦虑年诺贝尔奖的公布造成了部分感染者的焦虑? ?1983198320052005诺贝尔奖在普通大众中推广了诺贝尔奖在普通大众中推广了HpHp知识知识, ,也引起了过分警觉也引起了过分警觉! !为什么要检测幽门螺杆菌为什么要检测幽门螺杆菌?答案答案I: I: 检测幽门螺杆菌是人民群众发自内心的要求检测幽门螺杆菌是人民群众发自内心的要求 Hp阳性疾病阳性疾病 必须必须 支持支持

2、 不明确不明确有胃癌家族史有胃癌家族史 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病胃肠道外疾病 幽门螺杆菌共识意见幽门螺杆菌共识意见(第二次与第三次第二次与第三次) 根除指征根除指征Maastricht-2 共识共识Maastricht-3共识共识 Hp阳性疾病阳性疾病 必须必须 支持支持 不明确不明确 消化性溃疡消化性溃疡 低度恶性低度恶性MALT淋巴瘤淋巴瘤 早期胃癌术后早期胃癌术后 中国幽门螺杆菌第二次中国幽门螺杆菌第二次/ /第三次共识第三次共识消化性溃疡与胃消化性溃疡与胃MALTMALT瘤病人必需检测瘤病人必需检测HpHp答案答案II: II: 检测检测HpHp是临床检测是临

3、床检测- -治疗策略的需要治疗策略的需要为什么要检测幽门螺杆菌为什么要检测幽门螺杆菌?Epidemiology of H. pylori慢性胃炎患者检测慢性胃炎患者检测HpHp有助于治疗选择有助于治疗选择16301630例例 Hp Hp 阳性对象阳性对象, , 其中其中988 988 无胃癌前病变无胃癌前病变 817 817 例例三联疗法三联疗法813813例例安慰剂安慰剂 18 18 例胃癌例胃癌11 11 例例7 7 例例l 7 7例均原有癌前病变例均原有癌前病变; ; l 无癌前病变者未发生癌无癌前病变者未发生癌l 5 5 例原有癌前病变例原有癌前病变l 6 6 例原无癌前病变例原无癌前

4、病变 7.5 7.5 年年p 原有癌前病变者根除原有癌前病变者根除HpHp不足以预防胃癌。不足以预防胃癌。 p = 0.33p = 0.33p 原无癌前病变者，根除原无癌前病变者，根除HpHp可预防胃癌。可预防胃癌。 p = 0.02p = 0.02 Wong BC, et al. JAMA. 2004; 291: 187-94在无癌前病变人群根除在无癌前病变人群根除HpHp可预防胃癌发生可预防胃癌发生block the first cancer killer of Chinese检测并根除检测并根除HpHp有助于改善消化不良症状有助于改善消化不良症状抗生素对照抗生素对照随机药物对照随机药物对

5、照抑酸药物对照抑酸药物对照早期内镜检诊对照早期内镜检诊对照Hp根除根除Hp根除根除Hp根除根除Hp根除根除u H2RA Therapy u PPI Therapyu Prokinetic Therapyu H pylori Eradicationu Bismuth Salts u Sucralfateu Antidepressantsu Psychological Therapiesu Herbal Therapies Summary of Efficacy Data： n The only therapies that have established efficacy in FD are

6、Hp eradication and PPI therapy. n Hp eradication is the most cost effective approach in patients who are positive because this treatment is only given once for a long- term effect. Gastroenterology 2005, 129:1756-1780无预警症状无预警症状年龄年龄454545岁岁内镜内镜50% Hp+50% Hp+根除治疗根除治疗有症状有症状UBTUBT随访随访无症状无症状消化不良的处理流程消化不良

7、的处理流程Maastricht-3 共识共识日本的抗生素消耗日本的抗生素消耗日本日本HpHp抗生素耐药率抗生素耐药率千克千克1995-19961997-19981999-20001993-19941995-19961997-19981999-20000369121518%抗抗HpHp治疗提高了人群的抗生素耐药率治疗提高了人群的抗生素耐药率答案答案IV: IV: 正确检测正确检测HpHp有助于阻止耐药菌的产生与扩散有助于阻止耐药菌的产生与扩散报道的报道的HpHp感染相关或根除感染相关或根除HpHp有益的胃外疾患有益的胃外疾患血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜

8、缺铁性贫血缺铁性贫血心血管系统心血管系统 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 冠心病冠心病 雷诺氏症雷诺氏症 高脂血症高脂血症检测检测- -根除根除HpHp有益于缓解某些有益于缓解某些胃外疾病的症状胃外疾病的症状胃外消化系疾病胃外消化系疾病 IBDIBD 肠道溃疡性疾病肠道溃疡性疾病 结肠癌结肠癌过敏与代谢性疾病过敏与代谢性疾病 荨麻疹荨麻疹 葡萄膜炎葡萄膜炎 糖尿病糖尿病疼痛程度疼痛程度持续时间持续时间疼痛频率疼痛频率答案答案III: III: 检测检测- -根除根除HpHp有时会有时会 产生意想不到的效果产生意想不到的效果为什么要检测幽门螺杆菌为什么要检测幽门螺杆菌?如何检测幽门螺杆菌如何检测幽门螺

9、杆菌? 检测选择检测选择n初诊n临床检测环境n检测必要性n技术的敏感性 与特异性n费效比n可获得性n治疗后复查n高敏感性n侵入性试验侵入性试验n内镜与活检内镜与活检n组织学技术组织学技术n细菌培养和细菌培养和/ /药敏试验药敏试验n快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)(RUT)nPCRPCRHpHp检测手段分类检测手段分类n非侵入性试验非侵入性试验n血清学血清学 (ELISA(ELISA与免疫印迹与免疫印迹) )n1313C C或或1414C C尿素呼气试验尿素呼气试验 (UBT)(UBT)n粪抗原检测粪抗原检测检测方法对比检测方法对比 (1)(1)方法方法标本标本需时需时敏感性敏感性特异性

10、特异性快速血清学快速血清学血清血清1 1 小时小时85-9572-85血清学血清学血清血清1 1 天天85-9595UBTUBT呼出气呼出气15 15 分钟分钟95-9895-98RUTRUT粘膜活检组织粘膜活检组织1 1 小时小时75-9870-98细菌培养细菌培养粘膜活检组织粘膜活检组织2 2- -4 4 天天72-92100组织学组织学粘膜活检组织粘膜活检组织1 1 天天93-9995-99粪抗原粪抗原粪便粪便1-3 1-3 天天89-9687-94 特性特性Biopsy (RUT)UBT(13C)UBT(14C)SerologyStool办公室可操作性办公室可操作性+ +诊断准确性诊断

11、准确性+治疗后准确性治疗后准确性+ +试验速度试验速度+ +需时需时 + + + +侵入性侵入性+ +费用费用低低高高低低低低高高检测方法对比检测方法对比 ( (2 2) )p 优点优点 最佳的内镜相关检测方法最佳的内镜相关检测方法p 常见问题常见问题 试剂试剂pHpH值不稳定值不稳定 观察时间不够观察时间不够p 衍生产品衍生产品 试纸条试纸条 软琼脂软琼脂快速尿素酶试验快速尿素酶试验配方配方: :磷酸盐缓冲液磷酸盐缓冲液(PBS)1L+(PBS)1L+尿素尿素( (分析纯分析纯)5-10g+1%)5-10g+1%酚红酚红n n滴滴214,133 2214,1322)(CONHOHNHCONH

12、EnzymeUrease+ + +原理原理pHpH值值: 5.5-6.0: 5.5-6.01 min10 min1 hr24 hr检出率检出率(%)(%)检出率检出率(%)(%)组织学染色方法组织学染色方法HEHEW-SW-S银染银染GiemsaGiemsa甲苯胺兰甲苯胺兰免疫组织化学免疫组织化学组织学染色镜组织学染色镜检检取材部位与数量对诊断取材部位与数量对诊断结果无显著影响结果无显著影响检测抗体的血清学技术检测抗体的血清学技术n血清学血清学(ELISA)(ELISA)nIgG, IgA, IgMIgG, IgA, IgMn多抗检测效果高于单一抗体多抗检测效果高于单一抗体n提示感染史提示感染

13、史n治疗后复查时不可靠治疗后复查时不可靠n使用人群需预先标定使用人群需预先标定cut-offcut-off值值n衍生技术衍生技术n免疫印迹免疫印迹n血液凝集试剂血液凝集试剂n尿液唾液抗体检测尿液唾液抗体检测n牙斑牙斑HpHp抗原检测抗原检测? ?单克隆抗体粪便单克隆抗体粪便HpHp抗原检测抗原检测总体评价：总体评价：8989个研究，个研究，1085810858例病人例病人 敏感性敏感性91%91%，特异性，特异性93%93%，阳性预测值，阳性预测值92%92%， 阴性预测值阴性预测值87%87%单抗治疗前评价：单抗治疗前评价：8 8个研究，个研究，13991399例病人例病人 敏感性敏感性96

14、%96%，特异性，特异性97%97%，阳性预测值，阳性预测值96%96%， 阴性预测值阴性预测值97%97%总体治疗后评价：总体治疗后评价：3939个研究，个研究，31473147例病人例病人 敏感性敏感性86%86%，特异性，特异性92%92%，阳性预测值，阳性预测值76%76%， 阴性预测值阴性预测值93%93%Gisbert JP,et al. Helicobacter 2004;9:34768. 检测仪器检测仪器: :1313C:C:质谱仪质谱仪/ /红外能谱仪红外能谱仪1414C:C:液闪计数仪液闪计数仪尿素呼气试验尿素呼气试验214,133 2214,1322)(CONHOHNHC

15、ONHEnzymeUrease+ + +1313C C或或1414C-UBTC-UBT综合综合7373篇文献篇文献敏感性敏感性90%90%者，者，70/73(96%)70/73(96%)； 95%95%者，者，63/73(86%)63/73(86%)。特异性特异性90%90%者，者，68/73(93%)68/73(93%)； 95%95%者，者，65/73(89%)65/73(89%)。Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:100117. 1313C C-UBT-UBT与与1414C C-UBT-UBT的比较的比较 1313C C

16、优点优点 无放射性无放射性 缺点缺点 比比1414C C多需多需10001000倍尿素倍尿素 需要零测试需要零测试 仪器相对昂贵仪器相对昂贵 试剂费用高试剂费用高 需专人操作需专人操作 1414C-UBTC-UBT 优点优点 易检测易检测 需极少尿素需极少尿素 试剂与仪器便宜试剂与仪器便宜 缺点缺点 少量放射性少量放射性UBTUBT1414C C尿素呼气试验安全性尿素呼气试验安全性n1414C C是是天然产生和存在天然产生和存在的同位素（的同位素（1212C C、1313C C和和1414C C ）n只要有碳元素的地方就有只要有碳元素的地方就有1414C C存在，正常成年人体内约含存在，正常成

17、年人体内约含18kg18kg碳，碳，其中其中1414C C约约30000dpm 30000dpm n尿素形态的尿素形态的1414C C在体内能在体内能迅速排出迅速排出体外，尿素从体内各部分排至膀体外，尿素从体内各部分排至膀胱的生物半衰期约为胱的生物半衰期约为6 6小时小时 n1414C C是纯是纯核素，核素，0.30.3毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸即能将毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸即能将1414C C的射线完全阻挡的射线完全阻挡, ,射线微弱射线微弱nH.pyloriH.pylori检测仪中测到的检测仪中测到的CPMCPM计数，是计数，是1414C C的的射线被样品瓶中闪射线被样品瓶中闪烁

18、液完全阻挡后，烁液完全阻挡后，射线能量转化成的光子计数，而非电离辐射射线能量转化成的光子计数，而非电离辐射 0.750.75微居微居1414C-C-尿素胶囊尿素胶囊n其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的1/71/7n或者或者1/5001/500次钡餐次钡餐n或者暴露于自然环境中或者暴露于自然环境中2424小时小时 n乘坐几小时的飞机乘坐几小时的飞机n饮用几杯的橙汁饮用几杯的橙汁0.75 Curie = a few hours on a plane1414C-C-尿素呼气试验尿素呼气试验n美国核条例委员会（美国核条例委员会（American Nuclear Regul

19、ation American Nuclear Regulation CommissionCommission）于）于19971997年年1212月月2 2日批准日批准1414C-C-尿素药盒的使用可尿素药盒的使用可豁免放射药品管理，豁免放射药品管理，“任何一个内科医生都可以在其办公任何一个内科医生都可以在其办公室内对病人进行室内对病人进行1414C-C-尿素呼气试验检查尿素呼气试验检查”。 n中国国家环境保护总局中国国家环境保护总局20022002年年5 5月月2020日：日：“含有含有0.750.75微居的微居的1414C-C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断，对环境、患者尿素胶囊用于幽门

20、螺杆菌感染体内诊断，对环境、患者和医生，其辐射影响都是非常微小的，从辐射防护角度判和医生，其辐射影响都是非常微小的，从辐射防护角度判断都是安全的；在诊断过程产生的废物可作为普通废物处断都是安全的；在诊断过程产生的废物可作为普通废物处理。因此，理。因此，“含有含有0.750.75微居的微居的1414C-C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌尿素胶囊用于幽门螺杆菌体内诊断，体内诊断，无须无须采取任何辐射采取任何辐射防护防护措施。措施。” ” H. pylori (CFU)/biopsy抗胃酸分泌药物影响细菌定植密度抗胃酸分泌药物影响细菌定植密度Graham DY, et al. Am J Gastroente

21、rol 2003;98:10059. 检测细节检测细节抗胃酸药物使用与抗胃酸药物使用与HpHp检测检测PPIantacidPPIantacid服药服药1414天后再次检测天后再次检测HpHp抗胃酸分泌药物影响检测敏感性抗胃酸分泌药物影响检测敏感性Gatta L, et al. Am J Gastroenterol 2004;99:8239. % % %UBTHpSA检测细节检测细节抗胃酸药物使用与抗胃酸药物使用与HpHp检测检测停用抗胃酸分泌药物停用抗胃酸分泌药物2 2周后检测敏感性恢复周后检测敏感性恢复Savarino V, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:2917. 检测细节检测细节抗胃酸药物使用与抗胃酸药物使用与HpHp检测检测检测项目检测