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文档简介

1、国标码口口口1.一般情况：11姓名2身份证号码;:：1.3性别i男14年龄（岁”L5职业;L5.I医院工作人员:传染性非典型肺炎病例个案调查表病例编码口口口女医生护士护工15.2非医院工作者：检验（5）行政管理人员劭其他幼托儿童（2澈居儿童学生餐饮业商业服务工人教师民工保育保姆渔娜）民干部职员离退人员的家务待业（1其他工6现居住地（详填）：省L6L联系电话工大工作鼠位;8户口所在地（详填）$;二9发病时间，,年.i-10侬（2聋、L11初诊时间二庠-L12初诊单位：,市县“区，乡（街道）村县（区，乡.（街道，村口口口口口口口口市县（区）工玄丽次修麟,黑似非典确诊非典L14入院时间，、年月一日1

2、.15所住医院名称:116住院号：其它_L17入院诊断：疑似非典确诊非典其它2.临床表现:2.1 发热QI有2.L1体温（入院时）2；2咳嗽有尤无有2.4胸闷有无;JLy9f2,5呼吸困难有无幺6腹泻（W无3.临床及实验室检查：兑不入酶时百和胞讦薮:无n/mm3.：1淋巴细胞计数；/NZ：O口3.&胸部X输绪*最近一次检查结果）是否有阴瞧网状改烈8是智3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清阴性阳性3.3.2第二份血清阴性阳性3.3.3第三份血清阴性阳性3.步扁原学检测给来阴性您耐性4.流行病学史调查；1.1.1 i端前2周有先外地旅行圾Q靖媚B如果有，请填写下表，（如果无,跳转至4.21所

3、到地点到达时间离开时间.交通工具常去.备法4.2如果两周内无外出史，则是否到过医院是否口 42门是否到过农贸市场是否1.1.2 是否到过超市或商场是否1.1.3 有无外地人到家中是否4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：是否若是请填写下表患者姓名与患者关素最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1,与患者美摹：二庭成员同事社会雌共用支通工具其它2,接触方式；与病人同进餐与病人同处一室。与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾”玩具等接触病人分泌物、排泄物等诊治,护理探视病人其他接触3,接触频率描述；U滥常有时图偶尔雪可能的蜀山地热Q濠王祥箪位的顾段f减体蓿首硼笠源室内公共场所其他44蝴后至钳獭看初簿触者*44.1家庭、亲友主要联系人员;姓高年龄住址电话号码4.42工作单位或主要活动场所联系人:单位名称地址主要联系人电话号码45发病后有无外出旅行史:有无口Vitrtt11地点时间交通工具班（车）次座号备注 5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成），5.1 转归：U澹愈死亡若病例死亡，则填写5.1.1

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