排便造影方法对先天性无肛畸形术后肛门直肠功能的评价

1、    排便造影方法对先天性无肛畸形术后肛门直肠 功能的评价        【摘要】目的探讨先天性无肛畸形患儿术后排便功能检测的客观方法。方法将盐水控制试验经过改进与排便造影相结合，提出一种新的X线排便造影检查方法，并对45例先天性无肛术后患儿和15例正常儿的肛门综合控制能力和耻骨直肠肌动态功能进行客观评价。结果反映综合控制能力的首次漏出量与临床评分具有非常明显的相关性，相关系数为0.862，优、良、劣3组分别比较均出现显著性差异。反映耻骨直肠肌功能的各种状态下直肠

2、肛管角在高位畸形良组明显大于中低位畸形良组，并且高位畸形良、劣两组也明显大于正常组(P0.05)。结论这种新的排便造影能够提供反映肛门综合控制能力和耻骨直肠肌动态功能的客观指标，对于各种类型排便功能障碍性疾病的病因探讨、疾病程度判定、治疗前后疗效对比都有重要意义，同时操作简单，易于推广。【关键词】肛门闭锁排便造影Defectography in Children with Inperforate AnusYUAN Zhengwei, WANG Huizhen, WANG Weilin, et al.Dept. of Pediatric Surgery, The 2nd Clinical Col

3、lege, China Medical University, Shenyang 110003【Abstract】ObjectiveThe aim of this study is to objectively assess the post-operative defecation function in children with imperforate anus.MethodsA new radiographic defectography has been developed combining saline continence test with conventional defe

4、ctography. The fecal continence was assessed in 45 post-operative children with imperforate anus and 15 normal children.ResultsThere was significant correlation between the leak volume and clinical scores (correlation coefficient 0.862). The three groups (excellent, good and poor) differed significa

5、ntly from one another. The ano-rectal angle (which reflects different status of contraction of pubo-rectalis) in the high type was significantly larger than those in intermediate and low types. The angles of the latter two groups were significantly larger than that of normal controls.ConclusionsThe

6、new defectography provided objective measurement of fecal continence and dynamic function of puborectalis muscle. It is easy to perform and has wide clinical application.【Key words】Imperforate anusDefectography排便造影是在生理状态下观察肛管直肠活动情况的方法，是肛门直肠疾病诊断和排便功能评定的重要手段之一1，2。然而目前临床上主要是利用排便造影对便秘患儿的解剖结构异常(直肠前突、直肠脱垂

7、和直肠套叠等)作诊断，对便失禁肛门直肠功能评定方面尚未能充分发挥作用。我们将盐水控制试验经过改进与排便造影有机地结合起来，对45例先天性无肛术后患儿的肛门综合控制能力和耻骨直肠肌动态功能进行客观评价，并提出一种对便失禁更有针对性而且操作简单的客观检测方法。资料与方法一、临床资料1. 病例组：肛门成形术后519年的患儿共45例，其中男25例，女20例，年龄520岁(平均10.6岁)。低位畸形12例，中位15例，高位18例。临床评定3为优14例，良15例，劣16例。有19例患儿有术后便秘，其中6例同时伴有尿失禁。2. 对照组：514岁(平均8.9岁)无肛门直肠及神经系统疾病小儿15例，男9例，女6

8、例。二、检测方法取玉米淀粉50g，普通硫酸钡粉150g，放入400ml水中，边搅拌边煮沸至稀糊状后冷却备用。检查前患儿用开塞露排空直肠，然后坐在特制便桶上，上身平直紧靠摄影台，屈膝曲髋各90°，自然放松，将柔软的Foley管插入直肠，尖端距肛缘7cm，用宽口注射器将钡糊吸入，匀速(约60ml/min)注入直肠内，嘱患儿尽可能憋住钡糊，检查者仔细观察肛门口，记录钡糊开始自肛门漏出时注入量为首次漏出量。然后将Foley管气囊内注入10ml气体，堵住肛门内口，让患儿放松将全部钡糊注入直肠，注入量为直肠测压检查的最大耐受量(这是通常排便时直肠充盈状态的模拟值)。在电视透视监视下，首先拍摄静息

9、状态下侧位X线片，然后在患儿用力收缩肛门时拍第二张片，在患儿做排便动作时拍第三张片，如发现肛门直肠有解剖结构异常，可以拔管后继续观察排便过程，根据需要加拍X线片。整个过程约需时间610分钟。三、观测指标1. 首次漏出量：首次发现钡糊自肛门流出时注入钡糊量。2. 直肠肛管角：直肠壶腹后缘耻骨直肠肌压迹处平行线与肛管轴线相交的夹角4。3. 肛管直径：肛管被钡剂显影时的宽度。4. 直肠肛管交点移位：将收缩与排便时2张X线片的腰骶椎骨完全重合，观察直肠肛管交点的上下移动距离。结果随着临床评价分的降低和畸形位置增高，首次漏出量逐渐变小，在优、良、劣3组分别比较均出现显著性差异(表1)。各种状态下直肠肛管

10、角在高位畸形良组明显大于中低位畸形良组，并且高位畸形良、劣2组也明显大于正常组(P 0.05)。肛管直径在高位畸形良组明显大于中低位畸形良组，并且病例各组均明显大于正常组(P 0.05)。直肠肛管交点移位在高位畸形劣组明显小于正常组(P 0.05)。讨论一、排便造影主要指标及意义1. 首次漏出量盐水控制试验是对肛门直肠控制能力进行综合评价的客观检测方法5。肛门直肠对注入盐水的控制主要依靠直肠肛门反射机制、肛门括约肌、直肠肛管角、直肠顺应性和盐水向结肠反流等因素协调完成的。盐水控制试验的检测指标是首次漏出量和最大保留量。由于便失禁患儿常常在首次漏出以后就开始持续往外漏，最大保留量有时反而低于首次

11、漏出量，只有首次漏出量是评价肛门控制功能的关键性指标6，因此本实验只选用首次漏出量这一个指标。由于盐水的浓度较稀，容易漏出，尤其对于无肛术后便失禁患儿并不符合生理状态，因此我们改用稀钡糊，这样对于判定患儿对稀便控制能力更准确，更符合实际。无肛术后患儿最多见的是污便问题，而污便常常是由于患儿对稀便的控制能力较差，目前常用的评价肛门功能的方法并不能很好针对这一问题，首次漏出量是评价患儿对稀便控制能力的准确定量指标，对于评价治疗效果直观可靠。我们对先天性无肛患儿检测发现，首次漏出量与临床评分具有很高的相关性(相关系数为0.862)。15例正常儿灌注至最大量时无一例漏出，而无肛患儿全部在达到最大量之前

12、漏出，这可能是由于无肛术后肛门括约肌均有不同程度破坏的缘故。2. 直肠肛管角直肠肛管角是排便造影观察的重要指标之一，主要反映耻骨直肠肌的功能。关于直肠肛管角的测量以前多采用直肠轴线与肛管轴线相交的角度，由于直肠壶腹的轮廓由许多不规则弯曲的弧线形成，准确测量直肠轴线常常比较困难，近年来多采用直肠壶腹后缘耻骨直肠肌压迹处的平行线做为直肠近似轴线，即直肠肛管后角的方法1，2。我们检测结果在收缩和排便状态下直肠肛管轴线角变化范围为28.23°±8.85°，而直肠肛管后角为38.47°±18.73°，说明直肠肛管后角随耻骨直肠肌运动变化较大。在

13、静息、收缩和排便状态下直肠肛管角比直肠肛管后角分别大16.47°、23.4°和13.13°。临床评分与静息、收缩状态下角度的相关系数在直肠肛管轴线角分别为-0.50、-0.58，在直肠肛管后角分别为-0.61、-0.64，而排便与收缩状态角度之差与临床评分的相关系数在直肠肛管轴线角为0.61，在直肠肛管后角为0.64。这说明用直肠肛管后角评价患儿肛门控制能力能更准确一些，尤其是收缩状态下的角度和排便与收缩状态下的角度之差更有价值，因此我们选用直肠肛管后角的方法进行测量直肠肛管的角度。耻骨直肠肌对排便控制的作用机制存在不同观点7。Phillips(1965年)提出“

14、翼状阀门”原理，后来Parks(1966)又修改为“瓣状阀门”的理论。而Bartolo(1987)对正常人检测并未发现有瓣膜覆盖肛管上方，认为肛门自制不仅仅依赖于直肠肛管角，肛门控制可能是多种复杂机制相互协调作用，并不能过多强调其中某一因素的作用。表1无肛畸形患儿的X线排便造影检测结果(x±s)分组例数首次漏出量(ml)静息状态直肠肛管角(度)收缩状态直肠肛管角(度)排便与收缩状态直肠肛管角之差(度)静息状态肛管直径(mm)收缩状态肛管直径(mm)直肠肛管交点移位(mm)正常组15108.27±19.1685.40±12.2038.47±18.734.5

15、3±1.473.40±6.4929.07±7.10中低位优组1165.45±17.53103.91±10.1183.36±8.6635.36±11.898.59±4.40a6.54±2.84a30.09±11.46良组1442.50±27.68b111.46±9.8892.10±15.3029.36±10.8110.50±2.50a8.68±2.30a26.80±14.03高位良组626.00±5.48141.60&

16、#177;13.72ab134.60±15.60ab11.20±8.53ab17.50±4.50ab14.40±5.55ab23.40±13.76劣组1416.54±8.99b153.85±20.37a149.46±19.73a8.31±5.20a16.92±5.68a15.00±6.49a14.38±8.08aa与正常组比较P0.05，b与前一组比较P0.05 从我们对先天性无肛患儿的检测结果看，随着临床评分的降低，直肠肛管角逐渐增大，具有明显相关性，尤其排便与收缩状态下直

17、肠肛管角之差的相关系数最大，表明不同状态下直肠肛管角的变化能更准确地评价耻骨直肠肌的功能。但在畸形位置相同临床评分不同的两组之间并未出现显著性差异，而中低位畸形良组与高位畸形良组比较直肠肛管角却出现显著性差异。这可能由于直肠肛管角对防止便失禁起较大作用，对于防止污便的肛门精细控制可能依赖于内外括约肌等其他控制机制，而污便对临床评分影响较大。二、排便造影的临床价值这种新的排便造影综合了盐水控制试验和普通排便造影两种检查方法的优点，能够提供更多更有价值的客观指标，可以适合于各种类型排便功能障碍的检测，首次漏出量是评价肛门直肠综合控制能力非常重要的客观指标，在静息、收缩和排便3种不同状态下动态观察直

18、肠肛管角的变化，有利于发现一些细微的变化，可以更准确判定耻骨直肠肌的功能，这些对于便失禁患儿的诊断和肛门控制能力的评价具有重要意义。对于便秘患儿可以提供非常有价值的直肠肛管解剖结构异常的征象，还可以判定直肠肛管角在不同状态下位置移动情况，这是评价盆膈肌肉功能和盆膈张力的重要指标。另外排便造影使用体位为坐位，符合排便的生理状态，有些盆膈肌力弱的患儿，在侧卧位直肠肛管角可以正常，而坐位则会出现明显增大。使用造影剂为钡糊，接近于粪便稠度，对于排便控制能力判定也更符合生理状态。同时这种排便造影所需设备、操作复杂程度、造影所需时间和费用等均与普通钡灌肠差不多，可以供常规检查，也易于推广。总之，这种新的排便造影方法对排便障碍性疾病的病因探讨、疾病程度判定、治疗前后疗效对比都有意义。作者单位：110003沈阳，中国医科大学第二临床学院小儿外科参考文献1 Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography I. desription of a new procedure and results in normal patients. Gastrointest Radiol, 1984, 9:247