巡诊颅内压升高袁晓文部分

1、罗夏红罗夏红 杜珊杜珊 神经外科最常见的临床表现神经外科最常见的临床表现易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡正确诊断、及时处理正确诊断、及时处理颅腔内容物有哪些？脑组织、脑脊液、血液正常成年人颅腔的容积？14001500mL【囟的闭合】前囟1-2岁，后囟6个月，其余出生后不久【颅的生长】出生至7岁，性成熟期至25岁颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力即为颅内压颅内压（Intracranial pressure, ICP）颅内压通常如何测得？侧卧位时腰段脊髓蛛网膜炎下腔穿刺所得的脑脊液压（腰穿腰穿）颅内压正常范围？成人正常成人正常 80-180mmH2O 80-180mmH2O

2、 (6-13.5mmHg)儿童正常 50-100mmH2O (3.7-7.4mmHg)换算 13.6mmH2O = 1mmHg颅内压增高的定义？是神经外科常见临床病理综合症，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续14.7mmHg14.7mmHg（200mmH2O200mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压增高颅内容物增加脑组织血容量脑脊液占位病变颅腔容积减少主要指的是脑水肿血管源性水肿血管源性水肿（脑肿瘤、出血、创伤、炎症）毛细血管内皮细胞受损血脑屏障发生障碍新生毛细血管未建立血脑屏障血浆大量进入细胞

3、外间隙细胞外间隙细胞毒性水肿细胞毒性水肿（脑缺血急性期）缺血数分钟内神经细胞ATP减少ATP依赖性的Na-K泵异常Na细胞内潴留细胞肿胀细胞肿胀/细胞外液减少占颅腔容积的2-11%，变动较大【血管自动调节血管自动调节化学调节化学调节】颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHgPaCO2在30-50mmHg范围内，脑血管自动调节功能良好PaCO2每上升2mmHg，脑血管扩张，血流量增加约10%【全身血管加压全身血管加压神经调节神经调节】颅内压增高至35mmHg以上，灌注压低于40mmHgPaCO2多超过50mmHg，脑血管自动调节丧失自主神经反射：周围血管收缩/心搏出增加/心率减慢

4、/血压升高/呼吸深慢（血管加压反应/库欣反应）脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）= = 平均动脉压平均动脉压 颅内压颅内压脑脊液的量？如何分布？约为150mL50%颅腔内50%脊髓蛛网膜下腔中脉络丛乳头状瘤分泌过多 蛛网膜颗粒阻塞 脑脊液蛋白含量高、静脉窦血栓吸收障碍 先天性导水管狭窄/闭锁 炎症引起的脑底池粘连 肿瘤阻塞室间孔/导水管/第四脑室循环障碍占位病变占位病变颅腔内额外增加的内容物肿瘤、血肿、脓肿等颅腔体积颅腔体积狭颅症、颅底凹陷症三种途径：三种途径：1.1.主要是通过主要是通过脑脊液量脑脊液量的增减来调节的增减来调节, ,当颅当颅内压过低时，脑脊液分泌增多，吸收减少；内压过低时，脑

5、脊液分泌增多，吸收减少；当颅内压过高时，脑脊液分泌减少，吸收增当颅内压过高时，脑脊液分泌减少，吸收增多。多。2.2.有一部分脑脊液被挤入有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔脊髓蛛网膜下腔3.3.有一部分依靠颅内的有一部分依靠颅内的静脉血静脉血被排挤到颅外血被排挤到颅外血液循环液循环1. 脑移位和脑疝（重点）脑移位和脑疝（重点）2. 脑血流量的降低，脑缺血脑血流量的降低，脑缺血3. 脑水肿加剧脑水肿加剧4. 库欣反应库欣反应5. 胃肠紊乱（略）胃肠紊乱（略）6. 神经源性肺水肿（略）神经源性肺水肿（略）颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织

6、移位，通过一些孔隙，被可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部分，即为挤至压力较低的部分，即为脑疝脑疝（Brain Brain herniationherniation）发发生生部部位位小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰疝大脑镰疝颞叶钩回疝颞叶钩回疝小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝 扣带回疝扣带回疝疝疝出出组组织织受压部位受压部位动眼神经脑干（大脑脚/中脑导水管）大脑后动脉/后交通动脉 短期牵拉刺激 瞳孔缩小瞳孔缩小 随后神经损伤 瞳孔散大瞳孔散大/ /对光反射消失对光反射消失/ /眼球不动眼球不动动眼神经损害 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪（患侧对侧 双侧） 锥体束征

7、锥体束征（患侧对侧 双侧）大脑脚受压 脑池阻塞 脑脊液向幕上回流障碍脑脊液向幕上回流障碍 中脑导水管阻塞 脑积水脑积水/ /脑室扩大脑室扩大脑池/中脑导水管阻塞 枕叶灌注不足/梗死动脉压迫颅内压升高征象，意识障碍，生命体征改变颅内压升高征象，意识障碍，生命体征改变枕骨大孔疝枕骨大孔疝 vs vs 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚l生命体征改变生命体征改变：急性延髓压迫l枕下疼痛枕下疼痛：枕骨大孔区脑膜血管刺激l颈项强直颈项强直：颈段神经根受刺激l后组颅神经症状后组颅神经症状：慢性延髓受压（构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难、眩晕、听

8、力减退）颅内压增高后果颅内压增高后果22 脑血流量降低、脑缺血脑血流量降低、脑缺血脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）= = 平均动脉压平均动脉压 颅内压颅内压脑血流量（脑血流量（CBFCBF）= = 脑灌注压脑灌注压 / / 脑血管阻力脑血管阻力安静情况下，正常成人安静情况下，正常成人CBF 50-55ml/100g/minCBF 50-55ml/100g/minCBFCBF20-23ml/100g/min20-23ml/100g/min 可逆的神经元功能损害可逆的神经元功能损害CBFCBF10-15ml/100g/min10-15ml/100g/min 组织水肿组织水肿/ /神经元不可逆受损

9、神经元不可逆受损颅内压增高脑代谢紊乱脑血流量脑水肿脑体积增大颅内压增高后果颅内压增高后果4 4 库欣反应库欣反应库欣于1900年曾用等渗生理盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高，脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡颅内压颅内压急剧急剧增高时，病人出现增高时，病人出现血压升高血压升高、心心率减慢率减慢、呼吸节律紊乱呼吸节律紊乱及及体温升高体温升高等各项生等各项生命体征发生变化，这种变化称为命体征发生变化，这种变化称为 病史（前期表现病史（前期表现/ /相关病史）相关病史） 临床表现临床表现 影像学检查

10、影像学检查当发现有当发现有视神经乳头水肿视神经乳头水肿及头痛、呕吐及头痛、呕吐三主征三主征时，则颅内压增高的诊断时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定大致可以肯定头痛头痛呕吐呕吐视乳头水肿视乳头水肿意识障碍、生命体征变化意识障碍、生命体征变化其他症状、体征其他症状、体征三主征三主征颅内压增高的最常见的症状之一颅内压增高的最常见的症状之一咳嗽、低头、平卧加重咳嗽、低头、平卧加重随颅内压增高而进行性加重随颅内压增高而进行性加重胀痛、撕裂痛多见胀痛、撕裂痛多见喷射性喷射性可导致水电解质紊乱可导致水电解质紊乱颅内压增高的重要颅内压增高的重要客观客观体征之一体征之一视神经乳头水肿充血，边缘模糊不清，中央凹视

11、神经乳头水肿充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张陷消失，视盘隆起，静脉怒张若视乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视若视乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎视神经继发性萎缩缩，此时如果颅内压增高得以解除，往往视力，此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复也并不理想，甚至继续恶化和失明的恢复也并不理想，甚至继续恶化和失明视乳头充血、出血视乳头边缘模糊视神经继发性萎缩（早期）（进展期）（晚期）u疾病初期疾病初期意识障碍意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、严重病例

12、可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。u生命体征变化为生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。终因呼吸循环衰竭而死亡。头晕、猝倒头晕、猝倒在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起囟饱满隆起头颅叩诊时呈破罐声头颅叩诊时呈破罐声头皮和额眶部浅静脉扩张头皮和额眶部浅静脉扩张一侧或双侧展神经麻痹和复视一侧或双侧展神经麻痹和复视u 腰椎穿刺腰椎穿刺u CT或或MRI

13、u 头颅头颅X线摄片：颅骨骨缝分离，指状压迹增线摄片：颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大（长期颅内压多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大（长期颅内压增高）增高）病因：病因：1 1）弥漫性）弥漫性2 2）局灶性）局灶性病变发展速度：病变发展速度：1 1）急性）急性2 2）亚急性）亚急性3 3）慢性）慢性 时间划分？时间划分？原因：原因：颅腔狭小，或脑实质体积增大颅腔狭小，或脑实质体积增大特点：压力特点：压力均匀升高均匀升高；脑组织无明显的移位；脑组织无明显的移位；释放部分脑脊液效果很好；压力解除后神经释放部分脑脊液效果很好；压力解除后神经功能恢复较好功能恢复较好例：弥漫性脑膜炎，弥漫性脑水

14、肿，交通性例：弥漫性脑膜炎，弥漫性脑水肿，交通性脑积水脑积水原因：原因：局限的扩张性病变局限的扩张性病变特点：明显的特点：明显的压力差压力差；脑组织、脑室、脑干及；脑组织、脑室、脑干及中线结构中线结构移位移位；病人耐受力低，压力解除后功；病人耐受力低，压力解除后功能恢慢；能恢慢；极易形成脑疝极易形成脑疝例：脑肿瘤、颅内血肿例：脑肿瘤、颅内血肿病情发展快，症状体征严重，生命体征变化剧烈病情发展快，症状体征严重，生命体征变化剧烈急性颅脑损伤引起的颅内血肿急性颅脑损伤引起的颅内血肿高血压脑出血高血压脑出血病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，颅内压增

15、高的反应较轻或不明显颅内压增高的反应较轻或不明显发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤各种颅内炎症各种颅内炎症病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。和体征，病情发展时好时坏。生长缓慢的颅内压良性肿瘤生长缓慢的颅内压良性肿瘤慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿1.1.颅脑损伤颅脑损伤2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤3.3.颅内感染颅内感染4.4.脑血管疾病脑血管疾病5.5.脑寄生虫病脑寄生虫病6.6.颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病7.7.良性颅内压增高良性颅内压增高8.8.脑缺氧脑缺氧常见原因：常见原因：颅内血管损伤而发生的颅内

16、血肿颅内血管损伤而发生的颅内血肿脑挫裂伤伴有脑水肿脑挫裂伤伴有脑水肿外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血80%80%颅内肿瘤患者会出现颅内压增高颅内肿瘤患者会出现颅内压增高 大小大小 部位部位 脑室、中线脑室、中线 颅前窝颅前窝/ /颅中窝底部、大脑半球凸面颅中窝底部、大脑半球凸面 性质、生长速度性质、生长速度 恶性胶质瘤、转移癌恶性胶质瘤、转移癌脑脓肿脑脓肿化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎晚期结核性脑膜炎晚期脑出血脑出血颅内动脉瘤、动颅内动脉瘤、动- -静脉畸形破裂发生静脉畸形破裂发生蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血婴儿先天性脑积水婴儿先天性脑积水颅底凹陷和先天性小脑扁体下疝畸形颅底凹陷

17、和先天性小脑扁体下疝畸形狭颅症狭颅症又名假脑瘤综合征。患者又名假脑瘤综合征。患者除颅内压增高外无其他阳除颅内压增高外无其他阳性神经系统体征，脑脊液检查正常性神经系统体征，脑脊液检查正常，病情发展缓慢、，病情发展缓慢、能自行缓解。能自行缓解。脑蛛网膜炎脑蛛网膜炎颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成其它代谢性疾病、其它代谢性疾病、VitAVitA摄入过多、药物过敏、病毒摄入过多、药物过敏、病毒感染引起的中毒性脑病感染引起的中毒性脑病心跳骤停心跳骤停呼吸道梗阻呼吸道梗阻 凡有颅高压的病人应留观凡有颅高压的病人应留观 呕吐呕吐应暂禁食，应暂禁食，补液量以维持出入液量的平衡为度，补液量以维持出入液量的平衡为度，过多会使颅高压恶化过多会使颅高压恶化 便秘便秘轻泻剂来轻泻剂来疏通大便疏通大便，不可作高位灌肠，不可作高位灌肠 意识不清意识不