中西医治疗急性肺栓塞

1、. 中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞1. 2 . 肺栓塞肺栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括称。包括血栓栓塞血栓栓塞、脂肪栓塞脂肪栓塞、羊水栓塞羊水栓塞、空气栓塞空气栓塞等。等。 急性肺栓塞急性肺栓塞：指肺栓塞发病时间较短，一：指肺栓塞发病时间较短，一般在般在1414天天以内。以内。 一、概述3. 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）：肺栓塞中最常见的：肺栓塞中最常见的一种类型，其血栓主要来源于一种类型，其血栓主要来源于深静脉血栓形成深静脉血栓形成（DVTDVT）。）。 *

2、 *肺栓塞肺栓塞属于中医的属于中医的“喘证喘证”、“厥证厥证”、“胸胸痛痛”、“血证血证”等病症范畴。等病症范畴。 4. 二、病因病理5 PTE是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来源于体循环系统，母血栓通过循环进入肺动脉引起源于体循环系统，母血栓通过循环进入肺动脉引起栓塞。栓塞。 血栓形成血栓形成有三个有三个主要条件主要条件： 血流缓慢淤滞血流缓慢淤滞血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤. 长期卧床和活动减少长期卧床和活动减少：下肢骨折、截瘫或偏瘫等：下肢骨折、截瘫或偏瘫等 年龄与性别年龄与性别：随年龄的增加发病率上升，女性大于男性：随年

3、龄的增加发病率上升，女性大于男性 血栓性静脉炎、静脉曲张血栓性静脉炎、静脉曲张：活动期的血栓性静脉炎血栓比：活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。较松软，易于脱落。 心肺疾病心肺疾病：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。 肿瘤肿瘤：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机制异常有：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机制异常有关。关。 创伤和手术创伤和手术：严重失血、失水、长时间卧床患者。：严重失血、失水、长时间卧床患者。 6uPTE诱发因素诱发因素. 7uPTE形成机制形成机制 外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉

4、血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞。肺动脉内血栓栓塞。. 8. * *若急性若急性PTEPTE后肺动脉内血栓未完全溶解，后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生或反复发生PTEPTE，则可能形成慢性血栓栓塞，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（性肺动脉高压（CTEPHCTEPH），继而出现慢性肺），继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭，源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭，甚则休克和猝死。甚则休克和猝死。9.1.1.瘀血痹肺：瘀血痹肺：外因损及经脉，滋生恶血，恶血循外因损及经脉，滋生恶血，恶血循经脉上攻，壅塞心肺，闭阻血脉，而成本证。经脉上攻，壅塞心肺，闭阻血脉，而成本证。2.

5、2.痰瘀壅肺：痰瘀壅肺：内因致使痰湿内生，阻碍血行，血内因致使痰湿内生，阻碍血行，血脉阻闭。脉阻闭。3.3.肺闭气脱：肺闭气脱：年老或久病致使气阴两耗，气虚行年老或久病致使气阴两耗，气虚行血无力，瘀阻肺脉，肺之气血壅盛，甚则气机不血无力，瘀阻肺脉，肺之气血壅盛，甚则气机不相接续，阳气欲脱。相接续，阳气欲脱。10. 三、临床表现111、呼吸困难呼吸困难：活动后明显活动后明显2、胸痛胸痛：多于呼吸有关，咳嗽时加重多于呼吸有关，咳嗽时加重3、咯血咯血：肺梗死的主要症状肺梗死的主要症状4、咳嗽咳嗽：多为干咳，或少量白痰多为干咳，或少量白痰5、晕厥晕厥：可为肺栓塞的最早或唯一症状，应引起重视可为肺栓塞的

6、最早或唯一症状，应引起重视6、烦躁不安、惊恐及濒死感烦躁不安、惊恐及濒死感 *同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之，称之为为“三联征三联征”u症状症状.u体征体征 呼吸系统体征呼吸系统体征 ：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。 循环系统体征：循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈

7、或异常搏动；肺动脉瓣区第压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 其他其他 ：可伴发热，多为低热，少数患者有可伴发热，多为低热，少数患者有38以上的发以上的发热。热。12. * * 在考虑在考虑PTEPTE诊断的同时，必须注意是否存在诊断的同时，必须注意是否存在深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT），特别是下肢），特别是下肢DVTDVT。其主。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但肤色素沉着，行走后

8、患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢需注意，半数以上的下肢DVT DVT 患者无自觉症状和患者无自觉症状和明显体征。明显体征。 13.u临床分型临床分型 14PET急性急性PTE慢性血栓栓塞性慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺动脉高压深静脉血栓深静脉血栓大面积大面积PTE非大面积非大面积PTE患肢肿胀，周径增粗患肢肿胀，周径增粗疼痛或压痛，浅静脉疼痛或压痛，浅静脉扩张等。扩张等。休克休克低血压低血压右心功能不全右心功能不全或心肌坏死或心肌坏死右心衰竭右心衰竭. 五、辅助检查151.血常规及生化血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆：白细胞增多，血沉增快；血浆D-二聚体升高。血浆二聚体升高。

9、血浆D-二聚体二聚体500g/l提示无急性提示无急性肺栓塞。肺栓塞。2.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描：标准筛选检查。：标准筛选检查。3.螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT造影造影：确诊手段之一。：确诊手段之一。4.肺动脉造影肺动脉造影：最准确的检查方法。：最准确的检查方法。5.磁共振成像（磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提供依据。：为溶栓方案提供依据。6.深静脉血栓形成的相关检查深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射性：静脉造影；放射性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻抗核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻抗容积图等容积图等。. 167.其他其他（1）动脉血气分

10、析动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常。：低氧、低碳酸血症，可正常。（2）X线胸片线胸片：1236小时出现，可正常。小时出现，可正常。（3）心电图心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变。：窦速、心律失常，多无特异性改变。（4）超声心动图超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象。：间接或直接提示肺栓塞存在征象。. 17 是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”，其敏感性为，其敏感性为98，特异性为特异性为9598，PTE的直接征象有肺动的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；阻断； 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌间接征

11、象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。治疗。 肺动脉造影肺动脉造影. 18. 19肺动脉栓塞如果引起肺动脉肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，高压或肺梗死，X线平片可出线平片可出现现肺缺血征象肺缺血征象如肺纹理稀疏、如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。伴截断

12、征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影；也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。连等。胸片胸片. 五、诊断及鉴别诊断20*肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性 提高诊断意识，早期发现十分重要提高诊断意识，早期发现十分重要. 21 诊断包括诊断包括疑诊疑诊、确诊确诊、求因求因三个步骤三个步骤疑诊包括疑诊包括：临床特征、：临床特征、D-2聚体、血气分析、心聚体、血气分析、心电图、电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检线胸片、超

13、声心动图、下肢深静脉血栓检查。查。确诊检查包括确诊检查包括：螺旋：螺旋CT、放射性核素肺通气、放射性核素肺通气/血血流灌注扫描、磁共振显像（流灌注扫描、磁共振显像（MRI）、肺动脉造影）、肺动脉造影求因求因：首先明确有无：首先明确有无DVT，再进一步寻找，再进一步寻找DVT和和PTE的诱发因素。的诱发因素。.鉴别诊断 22PETPET急性冠脉综合征急性冠脉综合征好发人群好发人群青年至老年人，既往有血栓、肿青年至老年人，既往有血栓、肿瘤、手术史瘤、手术史中年以上，既往有冠中年以上，既往有冠心病病史心病病史症状症状胸痛剧烈，持续时间不定胸痛剧烈，持续时间不定呼吸困难，咳嗽，咯血呼吸困难，咳嗽，咯血

14、胸痛持续，剧烈胸痛持续，剧烈呼吸困难，咳嗽不明呼吸困难，咳嗽不明显显血压血压下降严重而急剧下降严重而急剧下降缓慢，可伴休克下降缓慢，可伴休克心电图心电图无特异性变化无特异性变化心电图等可确诊心电图等可确诊. 一般处理一般处理 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓 腔静脉滤器腔静脉滤器 六、治疗23仅用于有溶栓绝仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓对禁忌症或溶栓失败的高危失败的高危PE患患者者. 24西医治疗西医治疗一、一般处理一、一般处理：1.严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、

15、严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气分析和血清酶学等。中心静脉压、血气分析和血清酶学等。2.安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅。大便通畅。3.必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。4.静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛。. 5.合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾

16、上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。6.如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液溶解剂支气管扩张剂和黏液溶解剂 25. 26二、溶栓治疗二、溶栓治疗1.适应症适应症： 只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无右心室功能不全者不宜溶对于血压正常，无右心室功能不全者不宜溶栓。栓。溶栓治疗溶栓治疗的时间窗一般定为的时间窗一般定为14天天以内。以内。. 2.禁忌症禁忌症： 绝对禁忌症：绝对禁忌症：（1）活动性出血活动性出血；（；（2）近期自发性近期自发性

17、颅内出血颅内出血 相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃肠道出血；分娩或器官活检；近期的心肺复苏；严肠道出血；分娩或器官活检；近期的心肺复苏；严重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾病；血小板计重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾病；血小板计数数 100109/L等等3.药物及用法药物及用法： 27. 常用溶栓药物的给药方法28溶栓药物溶栓药物给药方法给药方法尿激酶尿激酶20000 IU/kg/2 h静脉滴注。静脉滴注。 rt-PA50100 mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 h。 . 29三、抗凝治疗：三、抗凝治疗：1.肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素：

18、注意复查血小板：注意复查血小板计数；可用鱼精蛋白对抗。计数；可用鱼精蛋白对抗。2.华法林华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。：长期抗凝治疗，口服，常用。根据国际标准化比率（根据国际标准化比率（INR）调整剂量（控）调整剂量（控制在制在2.03.0）。可用维生素）。可用维生素K拮抗。拮抗。. 30四、手术治疗四、手术治疗1.肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术：死亡率较高：死亡率较高2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁：溶栓和抗凝治疗禁忌患者忌患者3.安装下肢静脉滤器安装下肢静脉滤器：预防：预防. *肺动脉血栓摘除术31 适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或适用于

19、危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。进行，当血流动力学改善后就应终止操作。（见好就收）（见好就收）. *腔静脉滤器 32 可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞。可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞。 主要适应证有：主要适应证有： 下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；治疗出现并发症者； 下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前； 经