各种大出血的急诊处理

1、医疗业务学习时间：地点：主持人：参加人员：急诊工作方法掌握生命体征始终放在首位：先救命，后辨病一、外伤出血外伤岀I血急救流程：院前急救，急诊室急救，ICU急救第一阶段检査生命体征：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小与对光反射、四肢活动等。 时间要求：2min.尽快把握致命伤得情况：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。 第二阶段确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。保持、新建静脉通路（留豊针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液, 及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。控制岀血（压迫止血、止血带等）。监护心电图与中心静脉压.第三阶段留置鼻胃管、导尿

2、管（取尿送检、观察尿量）。详细追问现病史与过去史。全身系统得体格检査。最主要得神经系统检查。第四阶段进行辅助性诊断检査（X线、B超、CT）或简单得诊断性操作（胸穿、腹穿等）。第五阶段主要损伤得特殊治疗与监护（按先后顺序排列） 胸部及心脏大血管伤:胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等； 腹部：剖腹探查术； 颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与与同时或先后进行； 四肢、颜面与骨盆：计折得整复、固泄、牵引.外出血得紧急止血一）、指压法止血头而部岀血：压迫同侧而动脉（下颌卅角前2 3横指处向下颌卄压迫）；豳迪血:压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动 脉）：壁!迪血:锁卄上凹

3、扪及锁秤下动脉搏动后对准第一肋柠压迫；上臂出血:腋窝中点压向肱忖头（腋动脉）,肱二头肌内侧压向肱件干；下肢出血:可压迫腹股沟韧带下方得股动脉。二）、止血带得使用：主要用于四肢得止血.1、类型：常用充气止血带与橡皮管止血带。充气止血带：接触而广、压力均匀，能准确控制压力得大小，但现场抢救时不易获得： 橡皮管止血带：现场抢救使用最广,但施压而窄、容易造成神经与皮肤损伤。2、止血带得缠扎部位：上肢:上臂上1 /3处下肢:大腿中、下1/3交界处禁区:上臂中、下1/3处容易损伤桂神经！3、止血带得压力：上肢:40kPa （30 0 mmHg）下肢:6 6、5 kPa （ 5 00mmHg）橡皮管:能阻断

4、动脉血流得最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经与皮肤损伤）。4、注意事项：做好标记，写明扎止血带得时间，一般不超过1小时。如须缠扎时间较长，应左时放松至 少30秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。三、其她止血法：1、加压包扎止血法：适用于头颈、躯干与四肢体表出血：2、填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎得较大岀 血。内出血得诊处早期诊断就是关键！血胸血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克；胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱， 叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失：X线检查、诊断性胸腔穿刺可

5、确诊。血胸绝大多数得出血都会自动停止。一般而言，在X光片上瞧得到得血胸都需要大口径得胸管引 流.若立刻引流出150 0毫升得血液或持续四小时得出血疑超过每小时200亳升，就要考 虑开胸上血手术.胸腔内得出血量达1 500毫升以上称大量血胸，临床表征就是休克，颈静脉 可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀， 呼吸音消失，扣诊实音加强。大量血胸处理大量输液，并校正休克现象（必要时须输血）插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏血腹血容量减少表现，甚至休克；腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+ ），叩诊

6、浊音或移动性浊音（+）：B超、CT或诊断性腹腔穿刺可确诊.血腹输液（必要时输血），防治休克，预防感染：血流动力学稳左、辅助检査提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治 疗，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化；出现血流动力学变化（HR f、BP!）、休克或HB、I【CT进行性下降，应急诊行剖腹探查术. 失血性休克得液体治疗休克诊断1）发生休克得病因2）意识异常3）脉搏快超过100次/min4）四肢湿冷胸计部位皮朕指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫组，尿量小于1 7ml/h或无尿5）收缩压小于8 OmmHg6）脉压小于20mmHg7 ）原有髙血压者收缩压较远有水平下降30%以上

7、凡符合1）,以及2）3） 4）中得两项，与5） 6） 7）中得一项者，即可诊断。失血量估计休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0、4 5。指数为1,失血量约1000ml：指数为2,失血约20 0 0 m 1 o收缩压：10、7 kPa （SOmmHg）以下，失血约15 0 0 m 1以上.凡有以下情况之一，失血量约1 5 0 0ml以上:皮肤苍白、口渴;颈外静脉塌陷；快速输 平衡液100 0 ml,血压仍不回升;一侧股计开放性竹折或柠盆计折.失血性休克输液输血原则失血得后果：1、低血容量；2、失血性贫血治疗：第一步：迅速补充血容量（组织灌注）第二步:提高血液得携氧能力第三步:纠正可能存在得上血或凝

8、血障碍三个难点1）晶体液还就是胶体液？2）红细胞还就是全血？3）库血还就是新鲜血？首批晶体液扩容1）早期有效扩容就是改善预后得关键；2）失血性休克补充血容量与组织间液都很重要；3）证明首批扩容液应“先晶后胶"；4）晶体液用量至少为失血疑得34倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施。附表1首批200 0 ml林格乳酸钠液20min内输入后得反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量<20%2 0% 40%>40%追加晶体液不一定必需必需输 Jfll不一定需要急需备 iflL配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能附表2急性失

9、血得输液输血疗法容呈损失建议得液体与血液小于2 0%晶体液为主，不输血20%5 0%晶体液或并用胶体液红细胞50%" 1 0 0%晶体液、胶体液；红细胞，可输部分全血大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌情选用附表3急性失血补充疗法中得血液学指标指标达到得水平血容量接近正常血红蛋白大于1 0 0g/ L血细胞比容（HCT）大于0、32血淸总蛋白大于50 g/L血小板大于 5 0 X109/LPT, APTT小于1. 5倍对照小结1、急性失血应迅速输液扩容而不就是输血；2、输液要先“晶”后“胶”；3、在扩容得基础上合理输血（主要就是输红细胞）：二、消化道出血概述：消化道出

10、血就是消化系统疾病中最常见得急症 之一，常因出血量大,病情严重而危 及生命，以屈式韧带为界，以上得岀血为上消化道出血，以下为下消化道岀血急性消化道大出血客观指标：1、在单位时间内失血量超过1 0 00亳升，或循环血量丢失20%以上2、常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）3、临床表现不同形式得呕血、黑便（血便）出血严重程度得估计粪便潜血岀现（阳性）：消化道出血51 0ml黑便：出血在 5 0" 1 00ml呕血：胃内储积血疑在250300ml出血M<400m 1不引起全身周囤循环衰竭岀血量400ml 5 00m 1引起全身症状1 0 00m 1引起周国循环衰竭注意：岀血积存于胃肠逍

11、呕血中混有胃内容物黑便、血便中混有粪便附表4出血严重程度得判断指标血压（mmHg）脉率（次/分）HB (g/L)周围循环状况轻度 15%基本正常正常无变化兴奋紧张头晕中度20%下降1 0070100口渴少尿压差重度3 0 %<8 0>120<70心悸冷汗四肢凉恍惚输血指征：血压9 OmmHg ；体位改变心率12 0次/分或加快10次/分消化道出血得治疗原则：及早纠正失血，防治继续出血，病因治疗方法：急救措施：积极补充血容量止血措施：内科（药物、内镜），手术介入-） 一般急救措施：卧床（体位），氧气，禁食心电监护（P、BP、R,）尿量、神志动态 观察（呕血、黑便、血便），复査H

12、B、RBC、BUNo二）积极补充血容量1、立即配血（血型鉴定、交叉配合）2、尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）3、补液：先输平衡液或匍萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、7 06代血浆）4、另开通道予止血治疗紧急输血指征：突发晕厥（改变体位）血压下降（收缩压9 OmmHg,较基础血压V2 5%）脉率加快（120次/分）失血性休克IIB低于70 g/L或血细胞比积25%如何判断活动性出血1、反复呕血、黑便、血便次数：增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；2、周国循环衰竭表现：经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；3、HB浓度、RBC计数：继续下降，4、网织红细胞：持续增髙

13、；血尿素氮：持续或再次增高止血措施方法:药物治疗，局部治疗，内镜治疗，介入治疗，手术治疗食管静脉曲张所致大出血得止血治疗）药物止血1、血管加压素（脑垂体后叶素）推荐疗法：2 0u+5%GS 200ml, 20min滴完，4h后可重复作用机制：内脏小动脉收缩，减少门V血流与压力不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛、心律失常、心梗2、三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新,glyp r ess i n）推荐疗法：12m g静滴，Q6h,有效率可达7 0%作用机制:为合成得加压素衍生物，对平滑肌无作用，半衰期长，不良反应少。3、生长抑素：机制：减少内脏血流呈:，门脉血量减少（奇静脉）用法:思她宁（14

14、肽天然生长抑素），首剂250 u g iv,以后2 5 0ug/h i v d r i p 24d奥曲肽（8肽生长抑素），首剂5 0ug iv,以后2550ug/h i v drip 24d 二）局部治疗三腔二囊管压迫止血目得：短期止血，赢得手术时机方法：插入胃腔，胃囊注气150200ml, 0、250.5 kg重物牵引，洗胃，如仍岀血则食 管囊注气60100ml,放置2 47 2h。指征:食管静脉曲张所致大出血注意事项：压迫时间-糜烂岀血，插管一反流、滑脱一窒息三）内镜治疗内镜硬化剂注射（EV S ）就是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内常用硬化剂:油酸乙纯胺、鱼肝油酸钠、无水洒精经内镜曲张静脉

15、套扎（EVL）就是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉目得：紧急止血防止早期再出血并发症：形成溃疡、出血、穿孔、疤痕狭窄（术后护理，熟练操作）非食管静脉曲张大出血得止血治疗-）常用种类：H2组织胺受体阻滞剂，质子泵抑制剂。前者：四米替丁（cimetidine）、 雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁;后者：奥美拉呼（omepr azole）、泮托拉卩坐、兰索拉呼、 雷贝拉哇二）局部治疗:就是通过不同得给药途径：、就是药物-出血局部一上血 附表5给药途径：常用种类胃管内注入、去甲肾上腺素内镜下喷洒凝血酶口服云南白药三）、药物治疗1、去甲肾上腺素机制：使胃肠黏膜出血得小动脉收缩，减少胃酸分泌；剂量：8mg+NS1

16、0 0ml途径:分次口服或注入胃管：方法：每隔l/2h-l h灌注一次，重复34次，无效停用2、凝血酶机制：使胃肠粘膜小动脉出血凝固；剂量：2000u + N S 10 0 ml :途径：分次口服或注入胃管;方法：每隔2h 4h灌注一次，首次20 0 0U -30 0Ou,以后3-4h重复岀血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本法。（三）内镜治疗1、内镜下高频电凝、经内镜采用高频电凝发生器、髙频电极热活检钳在直视下电凝止血。2、内镜下激光止血采用激光照射岀血组织，使组织蛋白凝固、血管闭塞、血栓形成，出血停止. 常用氮激光、锂铝石榴石激光光凝止血。下消化道出血得治疗一般治疗：输液、输血，维持水、电

17、解质平衡；药物治疗:思她宁（14肽天然生长抑素）：首剂25 0 ug iv,以后3飞mg i v drip 奥曲肽（8肽生长抑素）：首剂10 Oug iv,以后6001000u g 24h持续iv dr ip 内镜治疗：内镜下电切、电凝、激光照射、喷洒止血剂或注射硬化剂、微波等： 介入治疗:选择性动脉造影栓塞；手术治疗:确泄病变后急诊手术治疗。消化道大出血得介入治疗介入治疗:常用选择性肠系膜动脉造影，目得：确定岀血，进行血管栓塞治疗介入治疗适应症：1、严重得消化道大戢岀血2、内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗3、不能耐受手术消化道大出血得手术治疗手术指征：岀血疑大、短期内即出现休克：既往有多

18、次岀血史、近期内又反复出血：持续大量出血，在6-8小时输血60 0 8 00亳升血压脉搏仍不稳左，或停止输液症状又恶化：年龄超过50岁伴动脉硬化治疗2 4小时不止：大出血伴梗阻、穿孔弥漫性腹膜炎严重并发症。治疗小结1、积极治疗活动性出血得原发病2、消除导致出血得诱因3、及时治疗4、掌握手术适应征及时手术三、咯血定义因肺结核、肿瘤、外伤及炎症等原因致喉以下得呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。 咯血X10 0 ml/24h为小量咯血,咯血量10 0 5 0 0ml/24h为中等量咯血，咯血量500ml/ 2 4h或一次咯血» 1 0 0ml为大咯血。咯血得急诊处理原则根据咯血轻重与

19、咯血持续得时间，因人施治初始治疗集中在ABC复苏同步监测心脏、动脉血氧、血压建立通畅得静脉通路气道控制:大部分死亡就是由于血块吸入气道引起得窒息与缺氧所致急诊处理1、必要得检查2、患侧卧位：活动性大咯血想者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧3、必需吸氧：使血氧饱与度在9 5%以上4、严密得监护5、必要得镇静、镇咳6、纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U,血小板减少者应予血小板7、气道管理与通气支持：对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少 8mm,或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气逍堵塞8、循环支持：对低血压病人应输注晶体液药物治疗1、脑垂体后叶素：垂体后叶素有“内

20、科止血钳”之称,无禁忌症应首先使用用法用量：5-6u加生理盐水稀释后静脉注射,10u加生理盐水或25%匍萄糖水2 0-30ml, 缓慢静注（10 1 5分钟注完），而后2 Ou加5%匍萄糖水50 0 m 1静注维持治疗，总量以不 超过每天4 Ou为宜。禁忌症：髙血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中岀现头疼，而色苍白、出汗、胸 闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射2、普鲁卡因:扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血 容量）躯体血管扩张，就是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可与垂体后叶素 联应用。用法用呈:：5 0-

21、100mg加入概匍萄糖4 0 ml缓慢静推，1 50-300m g加5%葡萄糖5 0 0 m I静滴维持。应用普鲁卡因，注意皮试此类扩血管药还有酚妥拉明、酚节明、阿托品、654-2,心痛泄、消心痛、硝酸甘油等均可 使用3、糖皮质激素：菲特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增 加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎与肺结核等得咯 血可应用，效果好。用法用呈:有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强得松30mg/H 1-2 w 一疗程，但一定注意强有效抗務、抗炎对因治疗纠正凝血障碍得药物1、鱼精蛋白注射液50加入25%匍萄糖4 0 ml缓慢静推，每日1一2次,连续使用不超过7 2h, 为肝素得拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血2、6氨基乙酸4-6 g加入生理盐水100m 1或5$匍萄