右室间隔部起搏的植入技巧(2)

1、右室间隔部起搏的植入技巧（ 2）前面小弟为各位看官介绍了右室间隔部起搏的位置选 择以及如何在影像下及心电图下判断右室起搏的位置。那 么今天一起继续我们的间隔部起搏之旅。 实现右室间隔部起搏，首先需要了解所需使用的工具，包 括螺旋电极（长度需大于等于 58cm ），导引钢丝，蝴蝶夹 （扭矩扳手）。螺旋电极在植入人体之前，需要在体外使用 蝴蝶夹夹在电极尾端连接杆上进行螺旋的伸出（顺时针旋 出）及回缩（逆时针回缩）的测试，判断电极的传输性能 是否正常，并了解电极的旋出及回缩所需的圈数，一般来 说，电极在体内的旋出圈数会多于在体外的旋出圈数，需 要根据实际情况在影像下判断，但螺旋旋出圈数绝不可超 过电

2、极所能承受的最大圈数，否则会造成电极螺旋无法伸 出或回缩 。 了解了右室间隔起搏会应用到的工具，我们一起再来温习 右室间隔部起搏的植入过程。 根据您的习惯，选择左侧或右侧静脉通路均可，但切记电 极长度必需选择至少 58cm 的主动电极。在检查过电极的传 送性能之后，我们需要对导引钢丝进行塑形。首先需将导 引钢丝头端 10cm 塑形为 U 形弯，然后将远端 1cm 处反向 向后折（即指向间隔的方向） ，塑形为类似天鹅颈形状的双弯钢丝。远端 1cm 反折的方向决定了电极头的朝向位于间隔还是游 离壁。我们来看两个例子。远端 1cm 向后折（指向间隔） 远端 1cm 向前折（指向游离壁） 我们回到电极

3、植入的过程上来，首先我们需要将右室主动 电极通过三尖瓣送至右室流出道接近肺动脉瓣处。这个过 程有很多种方法可以实现，我们常用的方法是有两种： 第一种是利用直导丝将电极送入心房，再换用塑形好的小 弯钢丝，将电极通过三尖瓣直接送至肺动脉瓣附近，再更 换塑形好的双弯钢丝。这种操作手法中，需注意在更换双 弯钢丝时避免电极从肺动脉瓣附近脱离。在双弯钢丝到位 后，只需轻轻后撤双弯钢丝，即可将电极定位于中低位间 隔。电极过三尖瓣后送入肺动脉瓣附近，换用塑形好的双 弯钢丝。缓慢回撤双弯钢丝，并定位至理想的起搏部位。 我们再来一起看一下 Doctor Mond 推荐的第二种方法：首 先在正位下通过三尖瓣后（ A

4、），送入塑形好的双弯钢丝， 并将电极指向右室心尖方向（此时电极并非真正指向右室 心尖部方向，而是在第二弯的引导下指向心脏后方） （ B） 轻轻向前推送导线，使导线形成天鹅颈形状（C）。轻轻回撤双弯钢丝后电极进入右室流出道（ D）。调整电极位置并 定位至理想的起搏位置。将电极送至肺动脉瓣处是鉴别电极是否进入冠状静脉窦的 一个有效方法，如果仍然不能确定，还可以将影像调整为 RAO 40 度进行鉴别。正位下，右室电极的位置很像是位于高位右室流出道，然 而在 RAO 40 度下，可以看到这根电极的位置并非位于虚线 位置所在的右室流出道位置。 在电极定位完成后，我们到了电极植入的最后阶段。 不同于被动电

5、极的植入测试，主动电极的阈值在螺旋旋出 后五至十分钟左右会有一个明显的下降，如果在螺旋刚旋 入时，其余参数良好，仅仅阈值偏高，可以在螺旋旋出后 五至十分钟再次尝试测试。另外主动电极的植入过程中， 对损伤电流的测试是非常关键的，良好的损伤电流对于电 极的预后会有极高的阳性鉴别作用。对于损伤电流的测试 方法，小弟会在下一期中为各位看官详细介绍。 最后我们还有关键的一点就是对电极预留的处理。图 A 中 随着指引钢丝退至心房，电极逐渐形成图中的形态，随着 指引钢丝逐渐撤出，电极面临的巨大的脱位风险。电极最 终置于图 B中的形态。 Doctor Mond 认为，在最终指引钢 丝撤出至上腔时，应将电极轻微向内送，使得电极在三尖 瓣环附近形成弯曲后，将电极回撤 1cm 。本文是小弟根据 发表于 2010 年 7 月 Pace 杂志 33 期， The Road to Right Ventricular Se