【学习】第十章治疗充血性心力衰竭的药物

1、复 习 掌握：强心苷类药物掌握：强心苷类药物熟悉：其他治疗熟悉：其他治疗CHFCHF药物药物了解：了解：CHF CHF 时病理生理机制时病理生理机制本本 章章 要要 求求慢性心功能不全慢性心功能不全 各种病因引起的多种心脏疾各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当静脉回流下，心病的终末阶段。在适当静脉回流下，心排出量排出量绝对绝对/ /相对相对减少，不能满足机体、减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又组织所需的一种病理状态，同时它又是一种是一种超负荷心脏病超负荷心脏病, , 心肌心肌收缩收缩/ /舒张舒张功能下降功能下降，最终致体，最终致体/ /肺循环淤血，称肺循环淤血，称为

2、为CHFCHF。back 临床特征临床特征： 心排出量不足；心排出量不足； 组织循环血流减少；组织循环血流减少； 肺循环淤血肺循环淤血-（急性心衰）；（急性心衰）； 体循环静脉淤血体循环静脉淤血（慢性心衰）（慢性心衰） 病人表现为：紫绀，呼吸困难；颈静病人表现为：紫绀，呼吸困难；颈静脉怒张，肝脏淤血性肿大，下肢指凹性水脉怒张，肝脏淤血性肿大，下肢指凹性水肿等；所以常称之为肿等；所以常称之为-充血性心力衰竭充血性心力衰竭 -CHF. 世界卫生组织将世界卫生组织将CHFCHF分为四级分为四级 I I级级 一般活动不受限，不引起乏力、一般活动不受限，不引起乏力、 心悸、气短、心绞痛心悸、气短、心绞痛

3、IIII级级 一般活动受限一般活动受限IIIIII级级 低于一般可致上述症状低于一般可致上述症状IVIV级级 不能从事任何体力活动，休息时可不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。有心力衰竭等症状，活动后加重。CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药）心肾模式（洋地黄和利尿药）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+ +扩血管药）扩血管药）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （ 受体阻断药，受体阻断药，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药）拮抗药，醛固酮拮抗药）现代治疗目标现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，：缓解

4、症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，延长寿命， 病死率病死率 和和 生活质量生活质量 强心苷强心苷第二节第二节强心苷类强心苷类洋地黄毒苷（慢效）洋地黄毒苷（慢效）地高辛地高辛 （中效）（中效） 毛花苷丙毛花苷丙 （西地兰，速效）（西地兰，速效）紫花洋地黄紫花洋地黄毒毛花苷毒毛花苷K. 强心苷类（洋地黄类强心苷类（洋地黄类）.夹竹桃夹竹桃.西地兰西地兰.不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生物转化生物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2

5、 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙毛花苷丙 多个多个 2040 5 少少 极少极少 90100 13h毒毛花苷毒毛花苷K 多个多个 25 5 少少 0 90100 1219h强心苷强心苷体内过程体内过程正性肌力正性肌力负性频率负性频率对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响利尿作用利尿作用对神经内分泌功能的影响对神经内分泌功能的影响对心脏的作用对心脏的作用A. A. 加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度, ,使收缩敏捷使收缩敏捷 药理作用药理作用 1.1.正性肌力作用正性肌

6、力作用 特点特点: :( (一一) )对心脏的作用对心脏的作用B.B.衰竭心肌耗氧量衰竭心肌耗氧量C.C.心输出量心输出量增强心肌收缩效能增强心肌收缩效能强心苷强心苷心肌收缩力心肌收缩力、收缩速度、收缩速度心脏充心脏充分休息分休息静脉血回流时间静脉血回流时间冠脉供血时间冠脉供血时间CO 衰心衰心 心收缩力心收缩力 CO 交感活性交感活性 外阻外阻 恶性循环，恶性循环，CO进一步减少进一步减少强心苷强心苷增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量 室壁张力室壁张力 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 心肌耗心肌耗氧因素氧因素强心苷强心苷降低衰竭心脏心肌耗氧量降低衰竭心脏心肌耗氧量提高衰心工作效率提高衰

7、心工作效率肾上腺素？肾上腺素？4.其他其他【药理作用】【药理作用】2.负性频率作用（减慢心率）；负性频率作用（减慢心率）；3.负性传导作用（减慢传导）；负性传导作用（减慢传导）；(二)对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用大量大量:(+)CTZ-:(+)CTZ-呕吐呕吐中毒量：中毒量：(+)(+)交感中枢交感中枢-快速心律失常快速心律失常治疗量治疗量:(+):(+)副交感中枢副交感中枢-HR-HR慢慢, ,传导传导( (三三) )利尿利尿正性肌力作用正性肌力作用 抑制肾小管抑制肾小管NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶 临床应用临床应用 效差：效差：甲亢及严重贫血、肺心病

8、、甲亢及严重贫血、肺心病、1.治疗治疗CHF最佳适应症最佳适应症：伴房颤、房扑或：伴房颤、房扑或心室率快的心室率快的CHFCHF良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压、瓣膜病、风心病、高血压、 先心病、冠心病先心病、冠心病伴机械阻塞的伴机械阻塞的CHFCHF、活动性心肌炎、活动性心肌炎1.1.治疗治疗CHFCHF2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常 心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速3.3.心脏毒性：心脏毒性： 不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应胃肠道反应: : 早期早期 兴奋兴奋CTZCTZ停药停药神经系统反应神经系统反应: :黄视症、绿视症黄视症

9、、绿视症停药停药 1)1)快速型心律失常快速型心律失常: :室早室早. .室颤室颤3)3)窦性心动过缓窦性心动过缓停药停药2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞1.询问用药史2. 用药达“洋地黄化”3. 中毒救治：“一纠二停三选药” 防治 一 纠 纠正中毒诱发因素： 排K+利尿药，钙剂 二 停 停药指征黄绿视 HR60bpm 三 选药 -补钾 苯妥英钠；地高辛抗体Fab片段。 阿托品； “一纠二停三选药” 给药方法给药方法 先全效量后维持量经典方法先全效量后维持量经典方法 显效快，易中毒显效快，易中毒 2. 2.每日维持量疗法每日维持量疗法4 45 t5 t1/21/2达到稳态达到稳态 显效慢，但不

10、易中毒显效慢，但不易中毒强心苷类特点：强心苷类特点： 正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用 毒性大，安全范围小毒性大，安全范围小 严重的严重的CHFCHF疗效不佳，不降低死亡率疗效不佳，不降低死亡率 新开发品种不多，临床应用仅新开发品种不多，临床应用仅3 35 5种种第三节第三节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药1.1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.2.提高生活质量提高生活质量 降低病死率降低病死率3.3.改善预后，逆转左室肥厚改善预后，逆转左室肥厚 ACEIACEI：卡托普利、依那普利：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管

11、重构抑制心肌及血管重构3.对血流动力学对血流动力学 久用无耐受性久用无耐受性治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制4.抑制交感神经活性抑制交感神经活性ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少 缓解或消除缓解或消除CHFCHF症状，提高运动耐力，症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用与利尿药、地高辛合用 治疗治疗CH

12、FCHF的基础药物的基础药物ACEI 临床应用临床应用三三.抗醛固酮药抗醛固酮药二.血管紧张素血管紧张素II受体拮抗药受体拮抗药螺内酯氯沙坦合用合用ACEI ACEI 可增强疗效，效果更佳可增强疗效，效果更佳伴急性肺水肿：伴急性肺水肿：呋噻米呋噻米不良反应不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节第四节 利尿药利尿药 对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：轻度： 单用小剂量噻嗪类单用小剂量噻嗪类中、重度：中、重度：合用小量地高辛、合用小量地高辛、ACEIACEI、 受体阻断药受体阻断药 治疗治疗CHFCHF作用机制作用机制抗交感神经作用

13、抗交感神经作用( (抗抗, ,抗氧化抗氧化) )对心脏与血流动力学对心脏与血流动力学( (双相双相) )3. 3. 抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血第五节第五节 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）应用及注意扩张型心肌病扩张型心肌病注意事项：注意事项：1.1.从小量开始从小量开始2.2.奏效慢奏效慢3.3.应合用利尿药应合用利尿药.ACEI.ACEI.地高辛地高辛4.4.禁用禁用: :严重心动过缓严重心动过缓, ,左室功左室功,房室房室传阻滞传阻滞 血压血压,哮喘哮喘一一. .扩血管药扩血管药舒张舒张V V-回心血量回心血量 前负荷前负荷 -LVEDPL

14、VEDP 缓解肺淤血缓解肺淤血舒张小舒张小A A-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 心心输出量输出量 增加动脉供血增加动脉供血第六节第六节 其他治疗其他治疗CHF药药硝酸酯类硝酸酯类 肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine) 硝普钠硝普钠( nitroprusside sodium) 哌唑嗪哌唑嗪(prazosin) 氨氯地平氨氯地平(amlodipine)(amlodipine) 非洛地平非洛地平(felodipine)(felodipine)临床应用临床应用 最佳适应症：伴有冠心病、高血压、最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍舒张功能障碍CHFCHF - -不宜常规用不宜常规用二二.钙拮抗药钙拮抗药 三.非苷类正性肌力药（-