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文档简介

1、文件名称:查对制度文件编号:起草部门:护理部起草人:王瑛审定人:张华丽发行日期:2016/5/23变更原因:版本号:20161. 目的:为了杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理不良事件,确保医疗 安全。2. 依据:二级综合医院评审标准(2012版)实施细则医疗核心制度3. 范围:全院各科室4. 责任者:王瑛5. 规定内容:在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年 龄两项等项目核对患者身份,确保对正确 的患者实施正确的操作。附件1色达县人民医院“临床工作查对制度督查活动”实施方案为继续深入开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院 管理年活动,进一步落实医疗护理核心制度

2、,提高医疗护理质量,保障医疗 安全,结合我院当前安全医疗现状,决定在全院范围内开展“临床工作查对 制度督查活动”,制订实施方案如下:一、指导思想坚持以病人为中心,做到“制度在心中,落实在行动”,确保诊疗工作 中查对制度落到实处,减少医源性损害,为患者提供科学、安全、有效的诊 疗环境,实现患者安全目标。二、组织领导(一)成立临床工作查对制度督查活动领导小组, 制订实施方案,明确 考核标准,督促查对制度的学习、评价、考核等工作。组长:张华丽副组长:杜金玉成员:王瑛 陈友万 王清兵 王祥林二)成立临床工作查对制度督查考核小组, 检查各科室查对制度自查整改情况,并依据方案要求实施考核。1、医疗组:组

3、长:杜金玉成 员:张彬 蒋登高2、护理组:组 长:王瑛成 员:俄谢拉姆 更登格马 章虹 格桑志玛扎西志玛 王芝秀3、药学组:组 长:陈友万成 员:李红4、医技组:组 长:王清兵成 员:高建群 周娜三、督查活动实施步骤(一)学习、自查阶段1、组织学习:以科室为单位组织学习查对制度的内容, 做到人人知晓、 自觉运用和严格执行。2、开展自查:在制度学习的基础上,各科室认真查找在日常临床工作 中落实查对制度上存在的薄弱环节, 究其原因, 逐一分析, 有针对性地制定 出整改措施,每月底前写出书面自查整改报告至相应的管理部门(医、药、 技交医务科,护理交护理部) 。(二)整改、督查阶段1、各科室通过自查,

4、制定适合本科室实际的整改措施与办法, “边整 改、边落实、边总结,边提高” , 认真落实查对制度 ,并使之“常态化、规 范化、标准化”。2、督查考核小组深入临床工作第一线,在了解和指导工作的同时,对 各科室落实情况进行抽查, 针对工作中出现的新情况、 新问题进行分析, 找 出症结,抓住重点,严格执行考核制度,确保此活动的权威性和实效性。(三)总结、点评阶段医院对 “临床工作查对制度督查活动” 实施情况进行全面总结, 对活动 开展好、制度落实有成效的科室、个人给予表彰,对活动开展不好、制度落 实不到位的科室, 给予全院通报批评, 限期整改, 并将科室落实查对制度情 况纳入年度综合质量考核。四、学

5、习、督查、考核内容 本次活动的学习、督查、考核内容包括:(一)各科室、部门的查对制度;(二)手术安全核查制度及流程;(三)手术部位标示制度;(四)患者身份识别制度;(五)医嘱执行制度;(六)医技科室检查报告审核制度;(七)危急值报告制度;五、督查活动形式各考核小组不定期下科室开展督查, 其形式不拘一格, 可随机采取书面 考核、现场提问、 现场考察工作流程等形式, 督查医护人员临床工作查对制 度的掌握和执行情况。六、活动要求(一)提高认识,加强领导广大医护人员要充分认识本次 “临床工作查对制度督查活动” 的重要性 和紧迫性, 高度重视并积极参与, 科主任护士长作为科室医疗质量与安全的 第一责任人

6、,要及时组织科室人员学习方案的精神和制度规范的要求, 科室学习有签到,有记录,务必把查对制度贯彻在工作中,落实在行动上, 提高医疗服务质量,确保患者安全。(二)落实责任,务求长效各科室要按照方案的组织和时间要求,结合科室实际存在的问题, 认真进行自查整改,责任到人,力求查对制度活动取得实效,并形成长效管 理机制,把查对制度贯穿在日常医疗护理工作之中。(三)举一反三,以点带面查对制度是医疗护理核心制度的重要组成部分,其执行的关键在于医护 人员的工作责任心和诊疗工作过程中的医疗安全意识。本次专项制度督查活动,旨在深入排查我院医疗护理安全隐患, 发现制度监管方面存在的薄弱环 节,进一步完善医疗护理规

7、章制度和科学、合理的工作流程,以点带面,促 进各项医疗护理核心制度的全面落实,营造严谨、慎独的诊疗工作氛围,减少差错事故,保障患者安全。色达县人民医院附件2 医嘱制度及执行流程一、医嘱制度:?1?.长期医嘱一般在上班后2小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄 和整理准确,不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签 名。临时医嘱应向护士交待清楚,医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱 应签名并注明时间。?2.?医师开写医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,应查清后方可执行。 除抢救或手术中外不得下达口头医嘱,下达口头医嘱时,护士需复诵一遍, 经医师查对后执行,医师要及时补记医嘱。每项医

8、嘱只能包含一个内容。?3?.护士每班要查对医嘱,夜班查对日医嘱,每日由护士长组织总查对一次。 转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。?4.?凡需下一班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护士值班记录上注明。?5.?医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理, 但遇抢救危重病人的 紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理, 但应做好记录 并及时向经治医师报告。?6.重整医嘱应在最后一项医嘱下面从左到右用红笔划线,线下正中用蓝黑 钢笔标明“日期、时间、重整医嘱 及医生签名”,再将需要继续执行的长期 医嘱按顺序抄在下面。?二、执行医嘱流程:常规流程:阅读查对确认执行(操作前、操作中、操

9、作后) 疗效及不良反应观察?1.医嘱处理:护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。?2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。附件3 患者身份的确认制度、方法及其核对程序1. 严格执行查对制度,准确识别患者身份。护士在标本采集 ,给药或输 血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身 份识别方法,如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。2. 能有效沟通的患者,实行双向核对法,既除核对床头卡以外还要求患 者自行说出本人姓名,确认无误后方可执行。3. 对无法有效沟通的患者,如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症 患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍

10、、无名、儿童、镇静期间的患者必 须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识;在进行各项诊疗操作前 除了核对床头卡以外,必须核对腕带,识别患者的身份。4. 在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属) 沟通,作为最后确定的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作。5. 对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己 姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。6. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作 为患者身份识别标识。7. 填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用,若损坏需更新时,需要经两人重新核对。8. 腕带填写的信息字迹清晰规范,

11、准确无误。项目包括:病区、床号、 姓名、性别、年龄、住院号等信息9. " 腕带"原则上佩带在病人"左手",患者识别制度,患者使用腕带松紧 适度,皮肤完整无破损10. 完善并落实护理各关键流程(急诊、病房、手术室、产房、新生儿) 的患者识别措施,交接程序与登记制度。10、在检验、放射、CT、超声、放射治疗等直接与患者当面接触的科室 都应进行识别患者。11、定期检查腕带使用情况,护理质量控制小组每月督导并有记录。附件4护理查对制度查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施,因此,护士在工作中必须严肃认真一丝不苟,严格执行“三查八对”,才能保证病人

12、的安全和护理工作的正常进行一、 电子医嘱查对制度1. 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问 必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。2. 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每日大核对一次,并根据需 要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。3. 抢救患者时,下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍,由二人核对后方可执 行,并暂保留用过的空安瓿 ,抢救结束后及时补全医嘱,执行者签全名,执 行时间为抢救当时时间。4. 医嘱每班查对,每日总查对,护士长每周总查对医嘱一次。查对内容包括 医嘱单(计算机医嘱) 、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、隔离)等, 并

13、设医嘱查对记录本。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。 八对:对床号、姓名、 药名、剂量、浓度、时间和用法、有效期。 一注意:用药过程中,应严密 观察药效及副作用,做好记录。2、备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质,针剂有无裂痕,检 查标签、有效期和批号,如不符合要求或标签不清者,则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物,给药前应询问病人有无过敏史;使用毒、麻、限、剧 药时,用前须反复核对,用后保留安瓿;用多种药物时,要注意有无配伍禁5、发药、注射、输液时,

14、如病人提出疑问,应及时查清后方可执行。6、观察用药后反应,对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生, 根据医嘱做好处理,并在护理记录中有记载。三、输血查对制度1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好 “三查八对”。 “三 查”:查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容;查对血袋有无破损渗漏; 查血液颜色、质量是否正常。 “八对”:对病人姓名、性别、病案号、门 急诊/ 病室、床号、血液有效期及配血试验结果。2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁,仔细进行“三查八对” 确定无误后进行输血,并两人签名。3、输血完毕后,医护人员将输血记录(交叉配血报告单)贴在病历中,并 将血袋送回输血

15、科(血库)至少保存一天,统一处理。四、手术病人查对制度1、核对病人: 应根据手术通知单和病历核对病人床号、 姓名、性别、年龄、 诊断、手术名称及部位(左、右) 、术前用药、药物过敏试验结果及配血报 告。把好“四关”:(1)接病人之前,与病房护士查对。(2)进入手术间之前,与巡回护士查对。(3)进入手术间之后,与麻醉医生查对。(4)麻醉之前,与手术医生查对。2、查对无菌包外 3M 指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格,查看手 术器械是否齐全、适用。3、手术物品查对:1)体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。(2)把好四关:手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝 合后,清点数目相符。(3)清点责任人:洗手护士、巡回护士、主刀医师。四清点时,洗手巡回 护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后,随同病理检验单送检。五、供应室查对制度1、包装

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