安全生产目标和指标自评表

1、安全生产目标和指标自评表序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议考评人：审核人:说明：1支撑对象：*有限责任公司相关制度；2适用范围：公司各部门、 分公司、项目部安全生产目标的自评； 3.要求：各部门、分公司、项目部根据 分配的各项安全生产目标与指标进行自评，12月31日前将自评结果保安全部; 4.保存年限一年。安委会编号：HK-BZH-01-01员工参与安全活动记录表活动名称：年 月 日组织部门活动内容序号参加人单位岗位序 号参加人单位岗位活动评价：评价人：活动名称：年 月 日组织部门活动内容序号参加人单位职务序 号参加人单位职务活动评价：评价人：安全生产合理化建议登记表姓名单位工作岗位现状

2、分析：实施内容及米取合理化建议后达到的预期效果：基层 单位 审核 意见年月日公司领 导审核 意见年 月日主要负责人、安全管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次 复审时间第二次复审时间备注特种作业人员台账单位:序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注记录人：年 月 日说明:1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2适用范围：公司所有特种工的安全管理；3.要求：安全部每年填写一次并存档保存，人员 变化时，要及时更新；4.保存年限三年。年）特定人员定期体检记录司机危险物品处理人员接触粉尘人员接触噪声作业人员计划体检日实际体检日体检结果说明:1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限

3、责任公司相关制度；2适用范围: 公司特定人员的职业体检管理；3.要求：医院每年一季度提出，经安全部根据 相关要求审核人员报主管法人签字批准， 三季度实施体检，体检结果反馈到每- 位员工，保存一份，保安全部一份；4.保存年限永久。需持证上岗人员清单序号人员类别培训日期证件有效期说明:1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2适用范围: 公司特种设备操作人员；3.要求：工程部每年进行登记，保存一份，保安全部 一份；4.保存年限三年。年（ ）分公司、项目部接触职业危害人员个人信息档案一、基本信息姓名性别年龄出生年月参加工作时间身份证号：联系电话：二、职业史起止年月所在分公司、项目部工种有

4、害因素防护措施三、职业危害告知：（岗位变动必须告知）工种告知时间告知内容本人签字四、职业体检情况（单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人）体检时间体检结果五、职业危害培训：（每年至少一次）培训时间培训内容授课人六、职业危害防护防护物品名称安全使用期更换时间佩戴或使用情 况领取时间本人签字说明:1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2适用范围： 公司职业危害接触人员的信息管理；3.要求：由各职业危害接触单位每年 1月 份建立，12月底报安全部全部汇总建立台账，保存一份；4保存年限永久。职业危害清单职业危害所在单位、地点危害名称有/无采取的控制方法效果粉尘噪声与振动

5、有毒有害气体人机功效咼温与低温辐射潮湿照度不良其他备 注编制：年 月 日审核：年 月 日职业危害监测结果汇总表单位:危害因素地点国家标准监测结果结论监测人粉尘噪声振动咼温与低温辐射照度人机功效危害心理因素危害记录人：年 月 日职业危害场所监测表单位:职业危害因素地点监测点数以监测点数合格数粉尘噪声振动咼温与低温辐射照度人机功效危害心理因素危害编制：日期： 年 月 日有害因素风险分析表单位：（章） 时间： 年 月 日单位领导 签字分析人签字检测结果风险分析采取措施采取措施 后情况人机功效分析评价表单位：填写日期：年 月人员胜任情况分析设备、设施、工器具使用情况分析析工程项目、作业布局项目分析作业

6、环境因素分析分析人：审核人:说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围: 人机功效的管理；3.要求：安全部、采区等科室和部门每年涉及到以上内容的开 展分析，并结合实际情况采取有效措施。安全部进行汇总登记，保存一份，并报 安全部一份存档；4保存期限三年。安全列会会议记录第 页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围： 公司安全列会会议和各分公司、 项目部安全生产列会；3.要求：公司安全列会会 议每月除召开由法人主持会议，企管办组织各分公司、项目部主管领导参加； 各分公司、项目部每月召开本分公司、项目

7、部安全列会；4.安全部保存公司安全 列会记录，各部门保存本部门安全列会记录；5保存期限永久。危险源清单序 号危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人登记人：审核人：说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司重大危险源的安全管理；3.要求：安全部负责组织相关单位评估确定重大危 险源的数量，经主管领导审核后，安全部建档保存；4保存期限五年。危险源检查表单位:危险源名称检杳时间检杳人检杳项目主要 变化 情况存在 问题处理 措施备注记录人：单位负责人:危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年 月 日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是

8、否存在（对/ 错）严重性等级可能性 等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害填写人：审核人:危险源辨识与风险评价调查登记（职业危害）单位：姓名：年 月 日作业场所工作程序岗位涉及职业危害的因素类别是否存在（错/ 对）严重性 等级可能性等级预防措施粉尘咼温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机功效危害心理因素危害填写人：审核人:说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围: 公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求: 各部门、分公司、项目部岗位员工填写，分公司项目部安全负责人进行

9、审核，保 存一份，并报安全部一份存档；4保存期限三年。危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类事故起因可能出现后果预防措施应急措施填写人：审核人:特殊作业申请、审批单填表人：填写日期：年 月 日申请部门作业时间作业名称作业负责人作业时间现场负责人作业危险性：作业前采取的安全措施：申请部门负责人意见：下达任务部门意见：安全部门意见：公司主管领导意见：工伤事故登记日期伤害部位事故类别事故原因歇工天数负责人安全处罚情况序号年 月曰违反安全技术操作规程及造成事故和损失受何处分负责人签字安全奖励情况序号年 月曰安全生产活动事迹受何种奖 励负责人签字班前会议及派班记录一、派班人布置生产任务（包括作

10、业地点、人员、工作量）二、布置安全注意事项及对作业地点的事故隐患处理方法本班在册人数：主持会议人：实际到会人数：派班人：年 月 日班星期工安全确认表年 月 日地址:序号确认内容确认结果班前班中班后确认人签字:反页：存在冋题米取措施执行人完成时间交接班记录日期： 年 月 日夜班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员白班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员中班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员说明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度； 2.适用范围： 各岗位交接班记录；3.要求：交接班人员进行确认填写，用完以旧换新，由各单 位安全员到安全部领用；4.各单位保存，保存期限

11、一年。安全小组活动记录序号活动时间活动内容决议备注安全检查记录检查形式：年 月 日检查部门参加人员受检项目参加人员检杳内容存在问题整 改 .、从意 见受检项目负责人安全部负责人备注：i己录员:说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司各种形式的安全检查记录；3.要求：公司及各单位每次开展巡回检查、 例行检查、专项检查和综合检查等检查后，要如实填写；4.各单位保存，保存期限三年。安全检查表受检单位:序号检杳项目检杳内容检查结果备注检查人：检查时间:公司隐患排查整改表表一安全部留存表（表二分公司反馈表）（表三项目部留存表）序 号检杳 时间检杳人安全隐患 情况防范措施

12、和 整改措施整改 时限整改 负责 人整改 完成 时间检杳 责任人复查 时间整改 结果备注主管单位：主管领导:公司隐患治理台账登记表序 号时间隐患情况隐患等级（一般/重大）责任人隐患治理情况备注紧急事件一览表序号事件名称易发生地点事件后果是否有急救箱需要准备的 应急物资应急救援预案修订记录附表工程名称修订日期年 月曰修订预案名称修订预案补充内容对应救援预案进行修订的确认确认人签名：应急预案演练记录演练内容演练方式演练地点时间演练单位记录人参加演练人员演练内容演练过程概述演练总结（包括改进建议）应急预案清单序 号应急预案名称覆盖的岗位（关键场所、要害部位、重大危险设施）备注编制：日期:应急救援设备

13、、设施清单序号设备、设施名称数量完好程度保管人应急救援设备、设施检查与维护记录序 号设备、设施名称检查结果疋否需要维护检杳人检杳时间应急评审记录项目名称评审人员评审内容评审结果需要改进的内容人员配置的合理性、充分性参加人员的反应能力与处理能力应急预案的操作性应急设备的充分性、可用性和有 效性应急预案的组织协调性外部机构响应的及时性应急预案的经济性及有效性需要补充的资源：说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：应急演练的管理；3.应急演练后，由主管领导组织评审；4.安全部保存，保存期 限为三年。事故、事件记录表序 号时间地点事故、事件基 本情况责任人损失 情况处理结

14、果改进跟踪事故、事件调查分析报告事故、事 件 名称发生时间发生地点事故、事件发生经过：调查人：日期：讲述人：日期现场证据：调查人：日期：事故发生原因分析：参加分析人员：日期：采取的纠正措施：批准人：日期：实施人：日期：纠正措施实施效果验证：验证人：日期：对责任人的处理结果：应急处理（急救箱物品）登记表序 号急救箱中 放置的物品数量物品使用情况补充情况补充时间编制：日期:安全生产事故统计月报表填表单位名称（盖章）：报出日期： 年 月 日序 号事故发生时 间（年月日时分）事故 发生 地点事故 单位 名称事故 概 况事故 原因事故 类别死亡人 数（含失 踪）重伤人数轻伤人数直接 经济 损失 万元备

15、注备注：（1） 表中“事故类别”按以下分类填写1、物体打击2、车辆伤害3机械 伤害4、起重伤害5、触电6、淹溺7、灼烫8、火灾9、高处坠落10、 坍塌11、冒顶片帮12、透水13、放炮14、火药爆炸15、瓦斯爆炸16、 锅炉爆炸17、容器爆炸18、其他爆炸19、中毒窒息20、其它。（2）交通运输企业在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故。单位负责人（签字）：联系电话：填表人（签字）：联系电话：说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：安全生产事故统计月报表；3.要求：安全部每月月底统计填写，保存一份；4.保存期限为三年。生产安全事故、事件的回顾以往事故、

16、事件名称回顾事故、事件内容回顾时间地点参加回顾 人员相应领导队段班组事件、事故回顾经验教训及总结说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围： 安全生产事故统计月报表；3.要求：安全部每月月底统计填写，保存一份；4.保存期限为三年。安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果负责人（签字）：说明：1.支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：相关方人员和公司员工对安全生产中的安全投诉意见；3.要求：每月20日前，各部门、分公司、项目部将本部门收集的投诉事项登记处理后（处理要经主 管领导同意），报公司安全部。如有紧急情况，应及时报告；4.安全部保存，保

17、存期限五年。外部联系对象清单序 号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项编制单位：年 月 日说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：各部门、分公司、项目部将与外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3.要求：各部门、分公司、项目部将与外部联络的相关方情况报公司经营部，由经营部登记填写本表发放到各部门、分公司、项目部；4.保存期限五年。外部联系与内部沟通记录沟通部门反馈部门沟通内容：反馈内容:沟通结果及落实情况:易燃易爆炸、有毒有害物品消耗台账单位：年 月 日序号品名规格单位月结存进库里出库量库存量备注填表人:说明：1支撑对象：贵州宏科建设工程有限责任公司相关制度；2.适用范围：公司易燃易爆品的安全管理；3.要求：材料员每月月底填写，保存一份，并报安全 部一份存档；4.保存期限为三年。易燃易爆品、有毒有害物品进货入库验收记录表单位：年 月 日保卫员使用单位负责人采购员保管员