安徽省新生儿病房医院感染管理质量控制标准(试行)(100...

1、WORD格式-专业学习资料-可编辑 安徽省新生儿病房医院感染管理质量控制标准（试行）（100分)项目评价标准分值(100分）检查方法评分细则存在问题及扣分一、基本要求(10分）1、新生儿病房设置在相对独立的区域，规模、床位数应满足患儿医疗救治的需要，且具备相适应的设备、设施和技术力量。2现场查看区域设置不合理扣2分。2、医护人员数量与床位数相匹配，其中医师人数与床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。2查看资料医护人员配备与床位数不匹配各扣1分。3、NI人员护士人数与床位数之比应不低于3:1。2查看资料医护人员配备与床位数不匹配分别扣1分。4、科主任与护士长应

2、当达到与医院级别相应的职称。1查看资料查看科主任与护士长专业技术资格证书一人职称不符合要求，扣1分。5、各级各类人员应参加医院感染防控相关知识培训。3查看资料现场考核1.1人培训不符合要求扣1分；2.1人回答问题不正确扣1分。二、组织制度(15分）1、成立科室医院感染管理质控小组，人员相对固定，医师宜为主治医师以上职称，明确岗位职责，定期开展科内医院感染防控知识的培训及院感质量的督查。5查看资料现场考核未成立质控小组不得分；人员配备不符合要求扣1分；人职责分工不明晰扣1分；未开展培训及督查扣3分。学习资料分享2、应建立健全医院感染相关制度及标准操作规程并落实。制度至少包括医院感染预防与控制制度

3、、手卫生管理制度、消毒隔离制度（包括空气、物体表面、配奶、沐浴、暖箱等)、多重耐药菌管理制度、重点部位的医院感染预防与控制制度、医院感染病例监测报告制度、医院感染暴发及突发事件报告与处置制度、抗菌药物合理应用管理制度、无菌技术操作规范、医疗废物管理制度等。10查看资料现场考核缺一项制度扣2分，一项制度无针对性或更新不及时扣1分；现场考核回答不全面，一项扣1分，落实不到位，每项扣1分。三、环境布局(15分）1、新生儿科病房分医疗区和辅助区。各区域做到洁污分开，功能流程合理，标识清楚。4现场查看分区功能流程不合理，扣2分；标识不清楚扣1分。2、每床使用面积及床间距符合要求，每床净使用面积3m2，N

4、ICU使用面积6m2，床间距1m。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。4现场查看每床面积、间距不符合要求一项扣1分。3、保持空气清新与流通，每日定时通风，通风不良的区域可安装空气净化消毒装置，达到II类环境的要求。3查看现场一处不符合要求扣1分。4、消毒设施配备符合要求。2查看资料消毒设施资质证件及安全评价报告一项不符合要求扣1分。5、墙面和门窗清洁、无尘、无霉斑。2现场查看墙面和门窗不清洁、有尘、霉斑一处污迹扣1分。四、消毒隔离(30分）1、床单位及周围物体表面，每日湿式擦拭清洁不少于2次，遇明显污染随时去污与消毒；出现感染暴发或者疑似暴发时，应当増加清洁、消毒频次；病人出院

5、、转科或死亡后，及时进行终末消毒。3现场询问查看资料一项不符合要求扣1分。2、地面保持清洁，有多重耐药菌感染或定植病人和血迹或体液污染时及时消毒。3现场查看现场询问一项不符合要求扣1分；人回答不正确扣1分。3、辐射抢救台及蓝光箱一人一用一消毒，同一患儿长31.现场查看1.一项不符合要求扣1分；期连续使用每日清洁，每周消毒；出院或转科终末消毒，暖箱湿化水每日更换。2.现场询问2.询问护士或清洁工一人回答不正确扣1分。4、诊疗中使用的诊疗仪器如呼吸机、监护仪、输液泵等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板等，应每天擦拭消毒，对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注

6、清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品。3现场查看现场询问一项不符合要求扣1分。5、患儿使用的奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒，奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。3现场查看现场询问一项不符合要求扣1分。6、新生儿应流动水洗澡，所用扑粉、油膏、眼药水等应一人一用，普通新生儿与感染性新生儿应分开洗浴，浴巾应一人一用一消毒，浴池每天用后应及时消毒。2现场查看一项不符合要求扣1分。7、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换，新生儿、婴儿的医用织物应专机洗涤、

7、消毒，不应与其他医用织物混洗。3现场检查查看资料配备数量不能满足每患儿更换需要，一项数量不符扣1分；新生儿、婴儿的医用织物未专机洗涤、消毒扣1分；无患儿出院后床单元终末消毒记录扣1分。8、各区域清洁用品（拖把、抹布）清洁工具应分区使用，实行颜色标记，宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾。3现场查看现场询问一项不符合要求扣1分；按科室的规模设立清洁工具复用处理的房间，采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、备用的处理流程的加2分。9、消毒床单元布巾一床一用，使用后清洗消毒，晾干21.现场查看一项不符合要求扣1分。分类放置。2.现场询问10、医务人员严格执行无菌技术操作规范，配备符合要求的手卫生设施并落实

8、医务人员手卫生规范。3现场查看现场考核手卫生设施一处不符合要求扣1分；手卫生措施未落实1次/人扣1分。11、医疗废物按照医疗废物管理条例要求进行分类、收集、处置。2现场查看现场询问查看资料一项不符合要求扣1分。五、重点环节管理(20分）1、制订医院感染重点环节与高危因素的风险管理计划并及时更新。3查看资料检查重点环节与高危因素的风险管理计划发现一条计划未落实扣1分。一条计划未更新扣1分扣完为止。2、医务人员应掌握本科室风险因素及防控措施并落实。4现场查看查看资料现场考核风险因素及防控措施一处不符合要求扣1分；提问医护人员各一人相关知识，一条未回答正确，扣1分。3、新生儿病室应当严格限制非工作人

9、员进入，患感染性疾病者严禁入室。2现场查看一项不符合要求扣1分。4、对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关的血流感染等预防措施落实到位，有监测、分析、反馈及改进措施。5查看资料现场考核。1.一项资料不符合要求扣1分；2.1人未回答正确，扣1分。5、根据感染疾病传播途径采取相应的隔离措施，隔离标识明确，医务人员应采取相应的防护措施。3现场查看现场考核一项不符合要求扣1分；提问医、护各1人，未回答正确1人扣1分，回答不全面扣1分。6、医务人员掌握多重耐药菌感染或定植患者消毒隔离措施并严格执行。3查看资料现场查看现场考核医务人员未掌握一人扣1分；处不符合要求扣1分。六、质量监测(10分）1、对住院患儿医院感染监测率达100%，医院感染病例24小时内上报感染管理部门，疑似暴发2小时内报告感染管理部门。3查看资料一例医院感染病历未及时上报扣1分，疑似暴发未报告1次扣5分。2、治疗性使用抗菌药物病原微生物送检率达标。2查看资料抽查治疗性使用抗菌药物的病历10份，计算病原微生物送检率；非限制使用抗菌药物不低于30%，限制使用抗菌药物50%，特殊使用抗菌药物80%，一项不符合要求扣1分。3、开展新生儿呼吸机相关肺炎、血管导管相关医