护理院感质控考核标准

1、护理院感质控考核表考核工程分值考核方法扣分原因扣分实得分1、健全医院感染管理制度，定 期组织培训考核41、查看制度是否齐全2、查看培训及考核记录3、提问1-2名护士院感相关知识1制度及资料不齐全12无定期组织培训考核，参加人员无签字13护士院感相关知识不熟悉14护士院感相关知识不知晓12、严格执行无菌技术操作规氾111、现场查看一名护士加药、注射 是否标准2、查看抗菌药、化疗药是否现配 现用3、查看抽出、开启的药液及治疗 巾等是否注明时间，有无过期1加药、注射不标准12操作跨越无菌区13溶媒无注明开启时间14溶媒开启大于4小时15抽取的药液无注明时间16抽取的药液大于2小时17稀释的肝素钠液体

2、无注明时间18稀释的肝素钠液体大于 4小时19治疗巾无注明使用时间110抗菌药、化疗药未现配现用111 治疗巾使用大于4小时13、手卫生的依从性符合?医务 人员手卫生标准?91、现场查看一名护士是否按标准 洗手，手套使用是否标准2、提问一名护士洗手原那么/指征3、现场查看一名工人手卫生、手 套使用是否标准1治疗车无备速干手消毒液12未按洗手指征洗手13护士未掌握正确的六步洗手法24手套使用不标准15护士对洗手原那么/洗手指征不够熟悉26护士对洗手原那么/洗手指征不知晓24、职业防护用品充足，护理人 员个人防护用品的使用、防护措 施符合?医院隔离技术标准? 中 的相关规定，掌握职业暴露的报 告与

3、处置流程61、查看科室个人防护用品2、查看护士标准预防措施是否洛 实到位3、提冋护士标准预防相关知识、 职业暴露的处置与报告流程4、查看医务人员职业暴露登记本(1)护士未掌握个人防护用品的使用1(2)护士未按标准预防原那么做好个人防护1(3)护士不知晓标准预防原那么、概念、具体措施1(4)护士不熟悉职业暴露后报告处置流程2(5)科室未建立职业暴露登记本15、无菌物品贮存、包装符合规 范要求15(1)无菌物品无专柜放置1(2)无菌柜有积灰或霉斑11、现场查看无菌物品贮存、包装 是否符合标准2、包外火菌化学指示物变色是否 合格等3、各种火菌罐、火菌包等的使用 标准、无过期(3)包装材料或容器不符合

4、要求1(4)纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损1(5)灭菌包无包外化学指示物或变色不合格2(6)无菌包外物品名称标识不清1(7)开启无菌包无注明开启使用时间2(8)无菌包开启时间超过 24小时2(9)无菌包潮湿2(10)每发现一件物品过期2(11 )使用中灭菌罐关闭不全16、一次性物品管理符合标准51、现场查看无菌柜一次性物品有(1)无菌柜内一次性物品未去除包装11、现场查看无菌柜次性物 口口有无去除包装，有无过期存放是否规 范2、是否存在一次性物品重复使用(或查看一次性物品领用量和使 用量是否相符(2) 一次性物品重复使用1(3)每发现一件物品过期1(4)棉签无开启使用时间1(5)无菌物

5、品与非无菌物品混放17、外用消毒药品存放、使用符 合管理标准101无归类放置，柜内不整洁、潮湿12消毒液标签不清晰13消毒液每过期1瓶21、现场查看消毒药品贮存有无过 期，标签是否清晰2、提问一名护士消毒剂配制方法 及注意事坝3、消毒效果监测4消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名25含氯消毒液无现配现用16砂轮无消毒17护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉18护士对消毒剂配制、使用方法不知晓19空气、物表监测不合格110紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣18、控制导尿管相关尿路感染的 护理措施符合预防尿路感染标 准操作标准SOP51、现场查看预防导尿管相关尿路 感染护理措施是否落实到位2、提

6、问护士预防尿路感染的护理 措施1尿袋高于耻骨联合水平或放地面上12尿袋无按时更换13尿道口及会阴部无每日清洁消毒14处理尿液前后未洗手/手消毒15长期留置尿管无定期更换1次/2周16护士不知晓预防导尿管感染措施29、控制院内肺炎护理措施符合 预防院内肺炎标准操作规程sop51、现场查看预防院内肺炎护理措 施是否落实到位2、提问护士预防肺部感染的护理 措施1病情允许的病人无半卧位30-45度12 口腔不清洁、有异味、食物残渣等13呼吸机导管未及时更换/消毒1次/周14呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合标准15呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平16气切内套管无每日清洁、消毒17气切敷料潮

7、湿，有渗液未及时更换18吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用19吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行110、控制导管相关性血流感染护 理措施符合预防导管相关性血 流感染标准操作规程(SOP51、现场杳看预防导管相关性血流 感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防导管相关性血流 感染护理措施11、各种管路(胃管、胸腔管、 T型管、腹腔引流等)按规定管 理5现场查各种管路护理常规是否落 实到位12、四室(治疗室、换药室、检 杳室、处置室)符合标准5现场查看治疗车洁污是否分开放 置，医疗废物分类是否标准现场检查仪器、物体外表是否清洁现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血 压计袖带、听诊器等物品的

8、清洁消 毒情况13、出院/转科/迁床/死亡病人 床单位做好终末消毒3现场杳看出院、转科、迁床、死亡 病人床单位(10 )吸痰违反无菌操作规程及手卫生标准1(11)提问护士不知晓预防院内肺炎措施1(1)深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间1(2)深静脉穿刺敷料污染、潮湿1(3)深静脉穿刺敷料未及时更换1(4)接触导管接口或更换敷料时手卫生不标准2(5)静脉推注药液前、后没有消毒导管接头1(6)三通开关等各类导管接头未按规定更换1(7)没有每日评估留置导管的必要性1(8)护士不知晓导管相关性血流感染预防措施2(1)留置胃管口腔不清洁、有臭味1(2)引流袋无按时更换(看记录)1(3)引流袋未及时倾倒1(4)引流液高于引流管创口1(5)敷料污染、潮湿未及时更换1(1)污染物品放在治疗车上层1(2)医疗废物处置不标准1(1)仪器外表有污迹、灰尘1(1)雾化吸入器面罩及管道有污染1(2)使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒(每周两次)1(3)氧气湿化瓶无枯燥保存1(4)血压计及袖带脏，无定期消毒(每周一次)1未及时做好终末消毒114、污染被服管理符合院感管理 规定1现场查看污染被服处理情况1在病区清点污被服12隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识115、拖把标识清楚，放置标准， 分区域使用11、现场查看拖把有无标识/是否悬 挂备用1标识不清楚或无标识12无分区域使用116、医疗废物管理符合?医