压疮处理报告制度

1、压疮处理报告制度1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护 理措施。2、院内发生或发现院外带入压疮（ III0 ），须报告护士长，并在 24 小时内口头报告 护理部；其他院外带入压疮（10, 110）,需于72小时内填写压疮报告表上报护理部。3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、 分度、院外发生还是院内发 生；制订相应的护理措施,护士长填写检查意见,并于 72 小时内上报护理部。4、对院内或院外发生的压疮,均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单” 上记录。5、护理部负责到科室核查并记录。 如科室隐瞒不报, 一经发现按护理质量管理相应 规定处理。

2、6、对有可能发生压疮的高危病人,科室填写皮肤情况跟踪表,积极采取预防措施, 密切观察皮肤变化,及时准确记录。7、病人转科时,皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。8、病人出院或死亡后,将此表及时归入病历保存及上交护理部。9、难免压疮,实行三级报告制度。 申报条件： 以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等 病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消 瘦 3 项中的 1 项或几项可申报难免压疮。 申报程序： 科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例,护理部成员到病区核实,批准后登记在册。 跟踪处理： 对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊,

3、制订预防措施, 护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周 1-2 次查房听取护士长汇报,对护理 措施及其效果进行评估,及时纠正、调整预防措施。压疮的预防和护理mm、概念 压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。二、压疮发生的原因与诱因1力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1） 压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起 组织不可逆损害。（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧 床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的

4、逆行阻力摩擦。（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。3全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4受限制的病人 使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。三、压疮的好发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧 位不同，好发部位也有所不同。例：长期取俯卧位的卧床病人，最易发生压疮的部位是A.额

5、部B.大转子处C.髂前上棘D.髂后上棘E.髋部 答案：C1仰卧位 枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。2. 侧卧位 耳廓、肩峰部、髋部、 大转子、膝部（内髁、外髁） 、踝部（内踝、 外踝）3. 俯卧位 肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4. 坐位 坐骨结节处。四、压疮的分期与临床表现1. 淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压， 出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、 热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2. 炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部 位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱

6、破溃后，可见潮湿 红润的创面，病人有疼痛感。3. 溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者 表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发 黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现 脓毒败血症。例：描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确A.皮肤呈紫色 B.皮下硬结C.有大、小水疱 D.水疱表皮剥脱，露出湿润的创面 E.创面上有脓性分泌物 答案： E五、压疮的预防 预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤 翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤 情

7、况的习惯。1. 避免局部组织长期受压（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h 翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所 受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还 应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2. 避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。 避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于 橡胶单

8、 （或塑料布 ）上，严禁使用破损的便盆。3. 增进局部血液循环 经常查看受压部位，定期用 50%乙醇或红花酒精按摩。 （1）手法按摩1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧， 暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。 用 50% 乙醇做全背按摩。 从病人骶尾部开始， 双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩， 回到尾骨处。如此反复数次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到 重，再由重到轻，每次35min。（2）电动按摩器按摩：4. 改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物 质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。六、压疮的护理1.淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的 发展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线 照射。2.炎性浸润期 护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部 可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其