工伤理赔劳动争议仲裁申请书

1、工伤理赔劳动争议仲裁申请书仲裁申请书是当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件，每年都会有很多的工伤事件，这个时候我们应该怎么写关于工伤理赔这一方面的劳动争议仲裁申请书?劳动争议仲裁申请书( 工伤理赔和劳动报酬) 【 1】申请人： *，男， 1968.6.*生，汉族，身份证：*住址：湖南省常宁市*号电话： *被申请人：广州市*办公设备厂住所：广州市天河区*工业区法定代表人： *电话： *诉讼请求事项1、确认双方于20XX 年 8 月 20 日至 20XX 年 * 月* 日期间存在劳动关系。2、支付于 20XX 年 9 月 20 日至 20XX年* 月 * 日期间未签订劳动合同的双倍工资

2、28600 元。3、支付 20XX 年 8 月 20 日至 20XX 年 7 月 12 日期间延时加班工资 50068.97 元，休息日加班工资 18358.62 元，法定节假日加班工资 3034.48 元。4、支付 20XX 年 8 月 20 日至 20XX 年 7 月 12 日期间未休年休假工资3034.48 元。5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400 元。6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;7、支付住院期间的伙食费735 元。8、支付停工留薪期间的工资2200 元。9、支付一次性伤残补助金16348.5 元。10、支付一次性伤残就业补助金10899 元。11、支付一

3、次性工伤医疗补助金2724.75 元。第 2-11 项合计 140943.1 元。事实和理由申请人于 20XX 年 8 月 20 日入职被申请人，任机械操作工人工作， 填有入职登记表， 20XX 年 10 月 12 日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。20XX 年 8 月 20 日至 20XX 年 7 月 12 日期间，申请人月基本工资为2200 元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7： 30 至下午6： 00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1 小时 ;

4、每月没有安排休息日，即每天加班8.25天 ; 法定节假日没有休息，该期间加班10天。20XX 年和 20XX 年年休假共10 天没有休息。20XX 年 7 月 12 日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。广州市天河区人力资源和社会保障局于 20XX 年日作出穗天人社工伤 (20XX)* 号工伤认定决定书为工伤。9月21，认定广州市劳动能力鉴定委员会于 20XX 年 10 月 24 日作出穗劳鉴初 (20XX)* 号工伤职工劳动能力鉴定结论书 ，鉴定为伤残等级为十级， 停工留薪期从 20XX年 7 月 12 日至 20XX年10月 12日。住院 21 天，住院期间的医药

5、费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按广州市职工平均工资54495 元 / 年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计 539.3 元。基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。此致广州市天河区劳动争议仲裁委员会申请人： *20XX年 月 日劳动争议仲裁申请书( 工伤赔偿经济补偿金 ) 【 2】申 诉 人 ：王某某，男，19XX 年 X 月 XX日，工作单位：江苏某某某股份有限公司市场部住 址：连云港市新浦区某某东路XX号 X 单元 XXX室电 话： 1377559XXXX 邮编： 2

6、220XX被 诉 人：江苏某某某股份有限公司地 址：连云港市经济技术开发区法定代表人：某某某职务：董事长电 话： 0518-8234XXXX 邮编： 2220XX请求事项：1、裁决被诉人补发4 月-9月的工资 13200 元 ;2、裁决被诉人支付一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金 91991.68 元 ;3、裁决被诉人支付住院治疗及休养期间的护理费1432元;4、裁决被诉人支付经济补偿金11000 元;5、裁决被诉人支付未签订书面劳动合同的工资6600 元。事实和理由：20XX 年 6 月 4 日，通过社会公开招聘，申诉人与被诉人确立了正式的劳动关系，并于 20XX 年 8 月 18 日签

7、订了劳动合同，合同期限为 20XX年 8 月 1 日至 20XX年 8 月 1 日，合同中确定申诉人受聘从事市场部产品助理一职。在 20XX年 4 月 27 日，申诉人在被诉人组织的与连云港市 MM公司的足球比赛中受伤，经连云港市第一人民医院诊断为左跟腱断裂。后经多次治疗，申诉人于 20XX 年 8 月 8 日出院，并且医院方在诊断证明书建议休养半年。20XX 年 4 月，申诉人因一直感觉左跟腱处功能障碍，并经过连云港市第一人民医院、被诉人和连云港市劳动和社会保障局的建议和批准，再次接受住院治疗，于5月 13日出院，医院方建议全休一个月。因此，申诉人很长时间一直处在治疗期间，与被诉人的合同期限

8、应该顺延至20XX 年 6 月 13 日，应该享受治疗期间的各项工资待遇，但是，被诉人自 20XX 年 4 月份以来，就已经停发了申诉人的工资。20XX 年 6 月 28 日，经连云港市劳动和社会保障局核实，认定申诉人为因工负伤。同年 11 月 19 日，经连云港市劳动能力鉴定委员会鉴定，申诉人的伤残等级为八级。因此，申诉人应该享受工伤保险的各项待遇。20XX 年 2 月 13 日，申诉人要求恢复工作，岗位仍是市场部产品助理，而被诉人没有任何充分的正当理由，以申诉人不适合市场部产品助理一职为由，将申诉人调至销售代表工作岗位，恰恰相反，申诉人因工左跟腱受伤，无法承受长时间走动，无法适应销售代表的

9、工作，因此，申诉人仍然要求恢复市场部产品助理的岗位。由于，被诉人自 20XX 年 4 月份以来，就已经停发了申诉人的工资，而且申诉人的合理要求没有得到被诉人的同意，违反了劳动合同法的相关规定，现申诉人提出与被诉人解除劳动合同关系，依法应得到相应的待遇和经济补偿，所以，申诉人为了维护自身的合法权益，特此提出仲裁请求，望仲裁委依法公正仲裁 !此 致连云港市劳动争议仲裁委员会申诉人：年 月 日劳动人事争议仲裁申请程序【3】一、申请人须知申请人应当亲自到伊宁市劳动人事争议仲裁院提出书面申请，按照申请书上的要求填写后递交给仲裁工作人员，然后等待是否受理的通知。( 申请书可在伊宁市人力资源和社会保障局网站

10、下载)二、申请劳动仲裁应当提交的材料1、申请书填写说明。申请书除应写明申请人的姓名、性别、民族、出生年月、住址、联系电话等( 联系电话必须保持畅通) ，还必须填写被申请人 ( 指用人单位名称) 、住所、法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等。被申请人名称、住所、法定代表人必须与用人单位营业执照信息相一致 ( 尽量提供其工商注册登记相关情况的证明) ，以便能够联系到被申请人。申请书一式三份，均须本人签名并落有申请日期，提交申请书的同时应携带本人身份证明并提交复印件 A4 型纸一份。2、仲裁请求填写说明。对申请的仲裁请求必须具体，如有多项仲裁请求必须一一罗列，涉及金额的必须明确数额的多少，对自

11、己申请的请求不明确的，可以聘请专业人士或律师代写。3、事实和理由填写说明。事实和理由部分主要是申请人对仲裁请求的表述，必须具体，能够准确说明仲裁请求的事实和理由。如，何时在何地何处上班，实发月工资额数，因何原因何时间离职等基础的事实或依据。4、证据材料。能够证明仲裁请求的相关证据，如劳动合同、解除或终止劳动合同证明、工资发放情况证明、社会保险缴费证明、工作证、出入证等材料及相应复印件。三、受理或不予受理仲裁委自收到申请书之日起五日内，做出受理或不予受理的决定，并通知申请人。四、温馨提示1、调解是仲裁的必经程序，也是解决争议的最佳途径。建议双方当事人在我委工作人员的帮助下积极寻求调解，尽快解决争议，减轻负担。2、为保证合法、有效、及时地